狭路相逢勇者胜！向癌症“亮剑”，你需要了解这些知识（#1课）

时间：2019-12-13  作者：盛诺一家

无论对手有多么强大，就算对方是天下#1剑客，也要毅然亮出自己的宝剑！

纵然是敌众我寡,纵然是身陷重围。但是,我们敢于亮剑!

一句话,狭路相逢勇者胜!

——《亮剑》

癌症降临，意味着以整个家庭为单位

已进入了名为“抗癌”的战争之中

在这场没有硝烟的战争里

家属和患者一样，都无法置身事外

是终日以泪洗面，只顾悲伤而无所作为？

还是拼尽全力，帮助患者在荆棘中杀出一条血路？

对每一位患者家属来说，是道无法回避的选择题

你能做的，就是支持患者规范治疗的同时

用知识武装自己，学习、再学习！

 作者 | 啊不

#1课

从认识抗癌基石——病理诊断开始

一、病理诊断有多重要？

千里之行，始于足下。想要打赢抗癌战争，基石正是一份精准的病理诊断报告。

所谓癌症病理诊断，就是医生取得一块（很小）的可疑病变组织，处理后进行显微镜、免疫组化、基因检测等一系列检查，之后医生会像侦探一样对各项信息进行分析，然后得出结论。

比如：

肿瘤是良性还是恶性？

如果是恶性，那么属于哪一种类型？

未来该怎么治才更好？手术？放化疗？靶向治疗？免疫治疗？

治疗的效果预期如何？ 

……

之后这些重要信息，会被写到一份份的病理报告之上，就像作战总计划书一样，决定了患者未来的“战斗”方向。

如果没有明确的病理诊断，医生本事再大，头衔再高，进行治疗也是“盲人摸象”，也是经验主义，有时甚至可能给患者带来无法挽回的灾难。

比如在肺癌中，同样处于无法手术阶段的肺鳞癌和肺腺癌，治疗方案可能截然不同。前者基本上没什么机会用到靶向药（不包含抗血管生成类），但肺腺癌则可能受益于EGFR、ALK等基因突变对应的靶向药。而对于PD-1免疫治疗，肺鳞癌相对来说可能起效机会略好一些，但肺腺癌则一般建议把PD-1免疫治疗往后放放，优先选择起效率更高的靶向治疗（不包括野生型肺腺癌），待靶向治疗不可继续后，再考虑PD-1免疫治疗或免疫联合治疗。

此外，如果没有明确病理，凭临床经验就直接进行手术治疗，则可能让患者被切除本无必要的器官（如眼、四肢、乳房、肛门等），对患者造成很大的伤害；病理不明还可能因无法判定肿瘤侵犯和扩散情况，导致手术过于保守或者过于激进，或造成术后残留，或辅助治疗缺失，还可能出现对不适合手术的患者进行手术等诸多问题。

二、穿刺活检会导致扩散吗？

病理诊断很重要，那么医生做病理诊断所需的组织是怎么获取的呢？方式很多，包括手术取活检、内窥镜取活检和穿刺活检等，每种取样本的方式都有各自适应的情况。

“穿刺活检会刺激癌细胞转移，做了会扩散得更快！”

在一些患者群体中，长期以来都存在着这个声音，不少患者也因为害怕扩散而拒绝做穿刺活检，只希望依靠影像检查方式确诊。

这是不正确的。

美国国家癌症研究所（National Cancer Institute，简称NCI，美国联邦政府下属的肿瘤医学官方研究和训练机构）在官网上明确指出：

外科手术或是活检引起的癌症扩散的几率非常小，小到可以忽略不计。

 来源：NCI官网

哈佛大学医学院附属丹娜法伯癌症研究院的乳腺癌外科专家Thanh Barbie医生也曾表示，现有医学证据显示：

“即使有癌细胞在活检中进入周边组织，也很快就会被周边组织中的免疫细胞清除。”

 来源：丹娜法伯癌症研究中心

在盛诺一家的《全球大医生》肺癌精品课中，美国肺癌大咖、美国临床肿瘤协会（ASCO）临床实践指南委员会前主席Dr. Azzoli表示：

癌症尤其是肺癌，是有自己特定的扩散或不扩散程序的，通常活检并不会导致肺癌扩散。（不过某些特定癌症，如间皮瘤、胸腺瘤，穿刺活检应该更谨慎小心。）

《盛诺全球大医生》肺癌精品课

总之，病理活检给患者带来的收益，远高于理论上存在的微小风险。

三、从炎到癌，错过的何止一个字？

曾有这样一个案例：

2010年7月，一位中年男性因上腹部疼痛、发热、黄疸等症状，去医院进行检查，经诊断为重度慢性肿块型胰腺炎，后医生行胰十二指肠切除术。术后病理报告提示：（胰十二指肠）重度慢性胰腺炎。术后恢复良好，未予进一步复查。

到了2015年4月，患者出现腹部胀痛不适再次就诊后，腹部CT提示胰腺残端占位、继发肝脏多发转移、腹腔及腹膜后多发淋巴结转移，肝脏穿刺活检病理示肝脏少量腺癌浸润伴坏死。

简单说，是胰腺癌晚期了。

后来，这名患者去了美国某权威医院进行治疗，经过大约10天的检查评估，得到的结论是：

通过对2010年的切片进行病理检查，结果显示为胰腺浸润性腺癌（高分化）。

虽然随后患者通过6-8个周期的化疗方案FOLFIRINOX很好的改善了当前病情，但试想如果5年前能够明确诊断，患者则有机会通过规范的治疗获得治愈。

从炎到癌，对患者来说，错过的何止一个字？

四、如何让病理诊断更准确？

据美国国立癌症研究院刊载的《癌症5年生存率》数据显示，美国的整体癌症5年生存率达到67.1%。如此优秀的成绩背后，必然离不开准确的病理诊断。因为头一步若错了，后面所有的治疗方案都可能南辕北辙，患者的生存率也会受到影响。

那么美国在病理诊断的保障方面，都做了哪些事呢？

1、 充足的病理专业人员

以美国癌症专科医院MD安德森癌症中心为例，其病理专科医生达68人，另外还有一支人数众多的技师和病理医生助手团队。

在MD安德森癌症中心，病理医生会根据亚专业分组，具体包括乳腺专科、男性泌尿生殖专科、消化专科、妇产专科、肺及胸专科、血液病专科、淋巴瘤专科、神经专科、皮肤专科及软组织专科等。病理医生比例够高，才会有足够的时间和精力认真处理、诊断和评估每一个病例。

MD安德森癌症中心

2、 严格的准入制度

在美国，病理医生的准入门槛很高。从大学毕业到正式成为一名病理医生，需要经过4年医学院学习、3年全科医生训练以及5-8年的病理专科训练，之后才有资格为患者签发病理诊断报告。而这期间，还需要通过困难的专业考试以及获得医学博士学位。

病理科还设有专门的取材医生——助理病理医生（pathologist assistant，PA）。取材医生也需要经过专业培训并须严格遵守针对每种疾病的标准流程。他们甚至会用2个小时来取材一例病变标本（肿瘤取材可影响病理诊断准确性）。

3、 价值良好体现

在美国，病理医生、技师的工作环境很好，虽然病理取材中会涉及有毒化学试剂，但医院保护措施很到位，而且美国病理医生的收入在医院处于中高水平。

由于存在MDT（多学科诊疗体系），病理科医生会作为医疗团队一员，和包括肿瘤内科、肿瘤外科、影像科、放射科、遗传咨询科及营养科医生等共同讨论病例，以期为患者提供个性化的良好治疗方案。

在团队中，病理医生的意见对诊断具有决定性作用，直接影响手术、内科等治疗方案拟定，地位很高。

结语：

“现代医学之父” 威廉·奥斯勒将病理科称为“医学之本”。在医学界，病理医生也被称为“Doctor’s Doctor”（医生的医生）。

在癌症治疗中，病理诊断是一切后续治疗的基石。一般来说，如果在治疗中，遭遇到病理不明的情况，千万不要因着急就匆匆做出重大医疗决定，而应该等病理明确后再开展个性化的精准治疗。

毕竟，磨刀不误砍柴工。

参考来源：

https://www.cancer.gov/about-cancer/causes-prevention/risk/myths

https://blog.dana-farber.org/insight/2017/05/can-a-tumor-biopsy-or-surgery-cause-cancer-to-spread/