肿瘤患者别急着手术：先化疗还是先手术，可能决定你的治愈机会

医院诊室里，一位中年男人把检查单攥得发皱：肠镜、病理、磁共振一摞。他问得很直接——

“医生，我是不是越快开刀越好？”

（来源：摄图网）

这句话几乎每个肿瘤科医生都听过。可肿瘤治疗反直觉的地方恰恰在于：很多时候，不是“越快越好”，而是“先后顺序对不对”。顺序一旦走错，可能不是多走弯路，而是把后面的路直接堵死。

把治疗想象成救火：手术像拆掉起火的房间；放疗像定点灭火；化疗/免疫治疗像全城排查火星。你先做哪一步，其实是在回答同一个问题：你认为眼前的火更可怕，还是看不见的火星更致命？

很多人以为开刀是“把坏东西拿掉”，听起来很踏实。

但对一些肿瘤来说，一刀下去，代价不可逆：器官切了就回不来，神经伤了就不一定能恢复，造口做了也未必还能还原。

更关键的是——手术后身体需要恢复，如果并发症多、恢复慢，原本计划的术后系统治疗可能被迫延后甚至取消。

（来源：摄图网）

所以临床上越来越常见的场景是：医生会先用药物或放化疗“压一压”，让肿瘤从“硬拼”变成“可控”，把一台可能需要“大切、大清扫”的手术，变成更精细、更保功能的手术。

这不是“拖”，而是一种更聪明的快：用顺序换空间。

直肠癌就是典型例子，过去更常见的路径是“先放化疗、再手术、再化疗”。

近年越来越多研究推动一种思路：把更多的系统治疗前置（也就是“总新辅助治疗”），原因很现实——复发很多时候不是因为盆腔没切干净，而是因为远处转移的“火星”早已存在。

据全球顶级学术出版集团Springer Nature旗下内容平台刊文所载，在一项对局部晚期直肠癌的重要随机研究（PRODIGE 23）中，采用更强化的术前综合方案后，患者3年无病生存率从约69%提高到约76%，并且远处转移更少。

（来源：Springer Nature Link）

换句话说，就是先把全身风险压住，再去做局部“收尾”，更像是把胜率提前买到手。

更“爆炸”的变化发生在一小部分达到“临床完全缓解”的患者身上：有些人术前治疗后，肿瘤在检查中“看不见了”，于是出现了“观察等待”的策略——先不切，密切随访，必要时再补救。

JAMA Oncology的一项病例系列研究显示：对术前治疗达到临床完全缓解的113名患者，“观察等待”带来直肠保留率约82%，盆腔肿瘤控制约91%。

（来源：JAMA Oncology）

这就是顺序的魔法：同样面对一把手术刀，有些人因为前置治疗做对了，甚至不用挨这一下。

喉癌也有同样的“人生差别”。1991年退伍军人系统的一项里程碑研究改变了进展期喉癌的治疗观念：诱导化疗后接放疗，生存不劣于全喉切除+放疗；而且，有约64%的患者保住了喉部。

（来源：JAMA Otolaryngology）

对患者来说，这不是统计学，这是“我还能不能说话、能不能正常吃饭”的日常。

很多人以为确诊后该做的是“排队手术”。但在2025年，一项发表在《新英格兰医学杂志》的研究把很多医生都“震了一下”。

该研究纳入可手术的早期错配修复缺陷（也称微卫星高度不稳定）实体瘤患者，先用一种免疫治疗药物（程序性死亡受体-1抑制剂）治疗6个月，再决定是否手术。

（来源：摄图网）

结果非常惊人：

这意味着：对某些特定人群来说，“先做分子检测”可能比“先上手术台”更接近正确答案。如果一开始就匆匆手术，你可能把一个本可“保器官甚至免手术”的机会，永远关上了。

肿瘤治疗的顺序，听上去像技术细节，实际上是战略选择。

你不需要把所有医学术语背下来，但可以牢牢记住一句话：真正靠谱的“快”，不是马上开刀，而是尽快把关键问题弄清楚：

你问清楚的每一个问题，都是在给自己争取第二次机会。

无独有偶，笔者近日在微信朋友圈看到海外医疗服务机构盛诺一家创始人蔡强发的一段话，讲述了一位即将被切除肛门的直肠癌企业家患者，因为看到蔡总视频，在进手术室前10分钟选择终止；随后通过盛诺一家远程咨询日本专家，得知日本能够微创保肛，进而到日本成功手术、避免了造瘘和终身携带粪袋的生活。

蔡总朋友圈截图

道理是一样的。

所以，千万别在恐惧里做决定，每一位患者都有争取更佳治疗的权利。

“命都难保了，还想着保肛？”如果遇到这种话，也许患者应该做的不是放弃，而是换家医院、换位医生。

声明：本文仅用于科普，不替代个体化诊疗建议；涉及治疗顺序请以多学科团队评估为准。

参考来源：

1.《新英格兰医学杂志》：Nonoperative Management of Mismatch Repair–Deficient Tumors

https://mediacenteratypon.nejmgroup-production.org/NEJMoa2404512.pdf

2.Annals of Surgical Oncology 对 PRODIGE 23 的数据整理

https://link.springer.com/article/10.1245/s10434-021-11104-9

3.JAMA Oncology：直肠癌临床完全缓解后的“观察等待”，直肠保留率82%、盆腔控制91%

https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2720474

4.JAMA Otolaryngology：回顾1991年退伍军人系统喉癌研究，保喉率约64%，生存相当

https://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/fullarticle/1897401