心脏上的“小洞”：房间隔缺损严重吗？什么时候该手术？

很多人的第一反应是紧张：
👉 心脏怎么会有缺口？
👉 是不是很危险？
👉 要不要马上做手术？

但在医学上，房间隔缺损并不是一个“发现就必须立刻处理”的疾病。它更像是一道需要结合指南、结构、时机综合判断的医学问题。

正常心脏及房间隔缺损示意图

图源：Cleveland Clinic

一、什么是房间隔缺损？

我们的心脏分为左右两侧，有四个房间，上面两个房间中间有一堵墙，叫房间隔，负责把左心房和右心房隔开。房间隔缺损（ASD），是这道隔墙在出生时没有完全长好，留下了一个孔洞，属于先天性心脏病的一种。这个“洞”并不是后天形成的，而是在胎儿发育过程中出现的结构问题。

二、房间隔缺损有哪些类型？

1️⃣ 继发孔型（常见）

约占 70%–80%

• 位于房间隔中部

• 结构相对规则

• 多数可以通过微创介入封堵

2️⃣ 原发孔型

• 位于房间隔下部，靠近房室瓣

• 常合并瓣膜异常

• 通常需要外科手术修补

3️⃣ 静脉窦型（较少见）

• 靠近上、下腔静脉

• 常合并肺静脉回流异常

• 需要外科手术治疗

  
  

📌 能不能微创，并不取决于洞有多大，而取决于洞长在哪、结构是否合适。

继发孔房缺和原发孔房缺示意图

（在左上图中，最上箭头是继发孔房缺，中间箭头是原发孔房缺，最下箭头是室间隔）

图源：The Royal Children's Hospital，Melbourne

三、房间隔缺损会带来什么不良影响？

👉 房缺造成的核心问题只有一个：一部分血液从左心房“绕回”右心房，反复流向肺部。

1️⃣ 心脏负担逐年增加

因为左心房压力高于右心房，血液会从左往右流，形成左向右分流。结果是：

• 右心房、右心室长期“多干活”

• 慢慢出现右心扩大

2️⃣ 肺循环被“拖累”

长期血流过多进入肺部，可能导致：

• 肺动脉压力升高

• 严重者发展为肺动脉高压

3️⃣ 成人后常见的症状

很多人小时候没事，但到成年后逐渐出现：

• 活动后气短、心累

• 心悸

• 房颤等心律失常

• 易疲劳、运动耐量下降

4️⃣ 如果拖得太久（少数但严重）

• 肺血管发生不可逆改变

• 出现右向左分流

• 这时反而不能关洞了

单纯的房间隔缺损通常不是急症，但如果长期放任，确实会慢慢消耗心脏。

四、房间隔缺损一定要手术吗？

不一定。在国际指南中，医生判断是否需要手术，遵循的核心原则是：

不是“有没有洞”，而是“这个洞有没有造成血流动力学上的明显负担”。

如果缺损小、分流不明显、心脏结构正常，可以长期随访观察。

五、房间隔缺损可以怎么治疗？

✅ 微创介入封堵

• 适用于：继发孔型

• 经大腿血管进入

• 放置封堵器关闭缺损

• 创伤小、恢复快

房缺封堵示意图

图源：Boston Children's Hospital

✅ 外科手术修补

• 适用于：原发孔型、静脉窦型或结构不适合介入者

• 可采用开胸或微创小切口方式

• 技术成熟、安全性高

房缺手术修补示意图

图源：Surgery. UCSF 

六、【重点】房间隔缺损的手术指征与时机

这一部分，是整篇文章“硬核”、也容易被误解的地方。

根据国际指南，房间隔缺损是否需要手术，主要依据“是否存在显著左向右分流并造成右心容量负荷”，而不是单纯依据年龄或缺损大小。

✅ 国际指南明确推荐手术/介入的情况包括：

① 右心房或右心室扩大

• 心脏彩超显示右心结构增大

• 提示长期左向右分流已造成心脏负担

👉 这是指南中核心、常用的手术指征

② 左向右分流达到血流动力学意义

• 常用的量化标准是：肺循环血流量 / 体循环血流量（Qp/Qs）≥ 1.5 : 1

注：如果已经存在明确的右心扩大，即使没有精确测得 Qp/Qs 数值（需要右心导管检查），也可视为分流已达干预标准。

③ 出现与房缺相关的临床症状

• 活动或吃奶时气喘

• 心悸、易疲劳

• 心律失常（如房颤）

🚫 指南明确不推荐手术的情况

• 已出现重度、不可逆的肺动脉高压

• 出现右向左分流或艾森曼格综合征

• 此时关闭房缺可能弊大于利

🔔 另外，如果出现以下情况，医生可能会更积极地进行手术：

① 合并其他需要手术处理的心脏结构异常

• 原发孔型房缺

• 合并房室瓣畸形

• 合并肺静脉回流异常

• 复杂先天性心脏病的一部分

👉 原发孔型房缺因为常伴随瓣膜结构异常，如果在婴儿期已经影响心功能或生长发育，通常不建议等待。

② 婴儿期已出现明显心力衰竭，且药物治疗效果不佳

• 喂养困难、呼吸急促

• 出汗多、体重增长明显落后

• 反复住院

👉 如果房缺是重要原因之一，可能会尽快手术以减轻心脏负担。

③ 医生担心继续等待会损害肺血管发育

• 存在肺血管发育异常

• 或早期肺动脉高压的高风险

👉 提前手术有时是为了保护肺循环。

七、不同年龄段，指南对“时机”的态度

• 儿童：多在3–5 岁评估是否需要手术。

• 成人：一旦符合上述指征，不建议长期拖延。

• 老年人：年龄本身不是禁忌，只要肺血管阻力允许，仍可能获益。

八、关于“常见手术”，更需要理性判断

房间隔缺损手术，确实是心外科非常常见、也相对成熟的手术。但这并不意味着可以草率决定。在现实医疗中，仍然需要：

• 基于指南，合理判断手术指征和时机

• 根据解剖结构，选择微创介入还是开胸/小切口手术

• 在复杂情况下，进行多学科讨论（心外科、超声科、影像科、麻醉科、体外循环等）。

👉 再常见的心脏手术，也可能涉及全身麻醉、开胸或进入心脏内部结构、体外循环以及术后血流动力学的重建，在任何一个环节都可能存在风险，因此在心外科领域并不存在真正的“小手术”，每一次手术都需要经过充分、谨慎的评估。

对于需要手术的患者，术前多咨询几家有经验的医院，综合不同团队的判断，往往是更稳妥、更负责任的选择。

📚参考文献

Stout KK, et al. 2018 AHA/ACC Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease. Circulation. 2019.

Baumgartner H, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease. European Heart Journal. 2020.

Webb G, Gatzoulis MA. Atrial septal defects in the adult: recent progress and overview. Circulation. 2006.

Silvestry FE, et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of atrial septal defect. Journal of the American Society of Echocardiography.