横纹肌肉瘤的化疗

时间：2020-12-01  作者：盛诺一家

为获得可能的治愈，所有患者均需要化疗。在美国，大多数患儿治疗均遵循国际临床试验"国际横纹肌肉瘤研究"的方案（现为国际儿童肿瘤学会的软组织肉瘤委员会）。在过去30年间，有四项国际横纹肌肉瘤研究已完成对超过4000例横纹肌肉瘤的治疗。第五项研究在今年会完成招募。入选的中毒或高度风险横纹肌肉瘤患者，会应用经单中心或小规模临床试验"试点"的方案。

横纹肌肉瘤的化疗通常由静脉给药，在治疗前一般会放置"长期"的静脉留置针。大部分患者的治疗会持续6-12个月（个别会更长，有时由于严重的副作用，计划10个月完成的治疗会延长至15个月）。化疗通常为持续2-5天（有时10天）的"冲击"，3-4周为一"疗程"。但有时也会按周给药。化疗副作用包括"药物特异性的"（仅见于该种或该二种药）和"常规的"（见于大多数药）。下列药物为美国及欧洲常用的治疗横纹肌肉瘤的药物：

●   长春新碱

●   放线菌素

●   环磷酰胺

●   拓扑替康

●   伊立替康

●   依托泊甙

●   异环磷酰胺

●   多柔比星

●   卡铂

治疗横纹肌肉瘤的化疗药物常见的副作用包括脱发，恶心，呕吐，食欲不振，疲劳，口疮以及血象下降。这是由化疗药物对快速分裂生长的细胞的杀伤作用引起。机体内除了肿瘤细胞生长快以外，毛囊细胞，"粘膜细胞"（位于口腔及肠道）及血细胞也是快速生长的细胞。幸好这些细胞较肿瘤细胞有更多的储备，因此这些副作用通常也是暂时的。 

血象下降是化疗的严重的副作用之一，通常也是影响化疗进行的重要的因素。血细胞主要有3种：红细胞，白细胞和血小板。典型的血象下降会出现在化疗"周期"的第7-8天，降低后可能会持续5-10天。红细胞负责从肺部携氧至全身，当红细胞减少时即为贫血，此时患者会感觉疲劳。白细胞是机体抗感染的细胞，当白细胞减少时即为白细胞减少症，此时患者对存在于自身的正常细菌可能失去抵抗力从而发生严重的感染。当白细胞中重要的抗感染细胞低下时即为中性粒细胞减少症。血小板促进血液凝集，血小板减少时会增加自发出血或外伤出血的危险。红细胞减少时，通过输血可以改善疲劳；血小板减少时，可通过输血小板来降低出血的风险。多数横纹肌肉瘤儿童，即使为标准风险A组仅接受相对剂量较小的长春新碱和放线菌素二药联合化疗，在治疗过程中都可能需要输血或血小板支持。不能通过输血来治疗的是抗感染的白细胞。但通过给药（G-CSF，非格司亭，Neupogen?）有助于白细胞快速回复至安全水平。 

药物性肝炎虽然并不常见，但发生时比较严重，尤其在年幼儿童中可能致命。因此往往需要加强监护并在化疗后马上检查肝功能。 

尽管并不常见，但化疗所导致的"肝病"可能是危及生命的并发症。其症状包括高胆红素血症，腹水，凝血障碍及多普勒超声下的门静脉反流。3岁以下儿童患病风险增加。因此按年龄调整化疗剂量可能能减少肝病的风险，对年幼儿童尤其如此。 

几乎所有横纹肌肉瘤患儿军使用长春新碱，该药特有的副作用为手足疼痛或下颌、腹部的疼痛，也可以引起神经损伤（周围神经病变）导致手足无力（通常可逆）。至今尚无有效"保护性"药物来防止这种神经损伤，但已证实其他药物（非横纹肌肉瘤的经典治疗药物），特别是顺铂和紫杉醇导致的神经损伤，可以分别通过使用维生素E和谷氨酰胺来缓解。 

长春新碱导致的周围神经病变仍然是应用上的一个麻烦。尽管没有前瞻性研究证实，但根据临床经验，8岁以上的儿童对长春新碱强化治疗的耐受性不如年幼患者。另两种常用的化疗药物，顺铂和紫杉醇，也能引起周围神经病变。两项研究证实使用顺铂的同时使用谷氨酰胺，以及使用紫杉醇的时候同时使用维生素E，均可以减轻周围神经病变的严重程度。这两种药物也被应用于临床治疗长春新碱相关的周围神经病变，临床经验提示安全性和耐受性良好，在某种程度上也能起到一定作用。 

伊立替康是一种新药，在治疗转移性横纹肌肉瘤或复发性（治疗后复发或初始治疗从未完全消失者）横纹肌肉瘤中具有较好疗效。其特殊用法是每3周一次，连同10天。不常见的并发症包括严重的恶心呕吐，血象低下及脱发等，但有时可引起非常严重的腹泻。 

伊立替康（CPT-11）在临床前试验中对横纹肌肉瘤异种荷瘤小鼠具有很高的抗肿瘤活性（参考文献13）。在治疗复发性横纹肌肉瘤儿童的临床试验中也表现出了惊人的效果（参考文献13,43）。目前进行的IRS-V研究中对转移性横纹肌肉瘤患者（D9802）及复发性横纹肌肉瘤患者（ARST0121）应用该药。在MSKCC中心进行的预实验也应用伊立替康对具有中度或高度风险的患者进行治疗，在此伊立替康既是"传统的"细胞毒药物及可能的放疗增敏药物，也是"维持治疗"中使用的具有潜在抗血管作用的药物。尽管在传统的毒性作用如脱发，恶心呕吐及血象下降等方面具有更好的耐受性，但该药可能导致腹泻，有时严重的腹泻甚至需要静脉补液。已发表的指南中含有对该并发症的处理（参考文献44）。 

环磷酰胺（通常与长春新碱和放线菌素，或长春新碱和阿霉素联合给药）和异环磷酰胺（通常与依托泊甙联合）可能引起膀胱损伤导致血尿。这两种药物使用时应给予"保护性"药物即"美司钠"，它可以有效减少这种特殊副作用的发生。 

阿霉素具有心脏毒性，在总量较大（累积）时尤其应注意。但在横纹肌肉瘤及其它肿瘤中，"保护性"药物"右雷佐生"应用越来越多，它可以有效减少这种严重并发症的发生。 

即使阿霉素具有很高的抗肿瘤活性，但其心脏毒性可能致命且能持续经年，这也是近期的横纹肌肉瘤联合临床试验中去除阿霉素的原因之一。已有资料显示右雷佐生的使用可明显降低阿霉素治疗所导致的心脏毒性，而对其抗肿瘤效果并无影响。