横纹肌肉瘤的延迟（再次复查）手术与新疗法

时间：2020-12-01  作者：盛诺一家

有些儿童经化疗后肿瘤缩小，此时可能进行"延迟"手术或再次复查时手术。这种治疗的目的是消灭可能需要放疗（不常见）的病灶，或在术后减小放疗的剂量（常见），或为了是术后放疗的效果更大化（尤其是就诊时肿瘤巨大者）。偶可见患者肿瘤放疗后在影像学上的表现提示肿瘤并未被放疗有效的杀死。在这种情况下，往往需要外科手术将放疗后残留的肿瘤去除以避免局部复发。 

手术在横纹肌肉瘤患者治疗中的价值取决于肿瘤部位。即使不利部位的肿瘤，如果能完全切除，或肉眼大体完整切除甚至剥除，其预后都能得到改善。鉴于关于手术切除的临床试验很难成功实施，因此很难说改善的预后是直接来自手术本身，还是因为肿瘤的可切除性与其它已知预后相关因素有关，如原认为"完全"的初始手术切除在进一步治疗前再次复发时发现局部肿瘤大体残留，又如肿瘤较小，或非浸润性肿瘤，无淋巴结受累，以及对化疗反应良好者。外科总的原则是，就诊时手术应考虑大的功能保留和美观要求，尤其是不利部位的肿瘤。就诊时不能手术者，应考虑再次复查时再手术，尤其在复查时考虑肿瘤能完整切除者，以及切除后可减少放疗剂量或放疗后残留活跃增生细胞数量时（参考文献59）。尽管"非损毁性"手术在过去20年间一直是手术的指导原则，尤其是肿瘤位于膀胱/前列腺者，但近的报告显示保留脏器并不是正常脏器功能所必需的。 

新治疗 

大部分复发性横纹肌患者肿瘤复发后的生存仍然令人悲观。95%的复发发生在3年内。除了小部分"有利风险"的患者（约占复发患者的20%）5年生存率能达到50%以外，半数复发患者会死于复发后1年内，90%将在复发后5年内死亡。 

这些患者毋庸置疑需要新的治疗方法。 

随着对横纹肌肉瘤发生关键步骤的了解日益加深，出现了新的基于肿瘤生物学的治疗。其中针对干扰生长因子及其受体相互作用关键步骤的靶向治疗，或针对其下游的靶向治疗显示出了一定疗效。在横纹肌肉瘤生长过程中，自分泌IGF-II通路发挥了重要作用，阻断该通路具有潜在的生物学治疗价值。异种荷瘤小鼠的横纹肌肉瘤可通过针对IGF-I受体的单克隆抗体得以抑制其生长，该受体可结合IGF-II并介导其有丝分裂信号。新的特异性针对IGF-I受体的单克隆抗体已显示能抑制横纹肌肉瘤细胞系内IGF-I刺激的细胞增殖。高度特异性的针对IGF-I受体酪氨酸激酶的小分子酪氨酸激酶抑制剂已被合成并显示出对异种种植瘤有抑制作用，无论是单药还是与化疗药物联用时均如此。 

细胞内的蛋白可以被主要组织相容性复合物（MHC）I类分子递呈并以肽的形式表达至细胞表面，这提示肿瘤特异性基因变异的产物可能成为细胞毒T细胞的靶点，比如有人观察到突变的p53基因的肽产物可被细胞毒T细胞特异性的认识。同样，特异性的转位融合蛋白也可能成为细胞毒T细胞（CTL）的靶点。对滤泡型横纹肌肉瘤来说，其特异性的t(2;13)(q35;q14)转位产生的PAX-FKHR融合基因可能成为CTL的治疗靶点。临床前小鼠研究显示骨髓来源的树突状细胞（DCs）经肿瘤相关抗原（TAA）冲击后可产生针对横纹肌肉瘤的自然杀伤细胞（NK）和CD8+细胞毒T淋巴细胞（CTLs）。利用PAX-FKHR特异肽冲击的DC疫苗仍在进行预实验。这种治疗的成功取决于肿瘤细胞递呈融合基因肽及其与表面MHC分子结合的能力，如果成功，那么在治疗中肿瘤细胞逃避细胞免疫的问题就能通过多种途径得以解决。 

随着对横纹肌肉瘤生物学行为的认识加深，新的针对肿瘤细胞的这些"死穴"的治疗方法也不断的出现。因为横纹肌肉瘤依赖于IGF-II，新药已得以研发用来阻止I型IGH受体与IGF-II结合，或者阻止结合后下游的生物学效应。这些新药尽管临床仍不可用，但已显示出作为"单药"或与化疗联合的一定的效果。 

由于滤泡型横纹肌肉瘤存在独特的肿瘤细胞特异性的"转位"基因，利用能识别和杀伤这种异常基因的免疫治疗成为可能。评价滤泡型横纹肌肉瘤患者针对自身肿瘤产生免疫的临床预实验正在进行。同时，另一项评价滤泡型横纹肌肉瘤患者利用遗传匹配的兄弟姐妹的异基因干细胞移植来进行抗肿瘤治疗的临床预实验也在进行中。