晚期肺癌患者该如何选择？免疫治疗的效果如何呢？

时间：2020-09-25  作者：盛诺一家

吸烟喝酒等不良嗜好、空气污染、职业环境和既往肺部慢性感染等因素影响，肺癌成为全球死亡率和发病率增长较快的疾病之一。我国肺癌患者数量也不断上升，已经严重危害到国人的生命健康。由于肺癌早期无明显症状，所以很多患者确诊时便是肺癌中晚期。晚期肺癌治疗一直是医学界的难题之一，患者该选择哪些治疗办法呢？免疫治疗作为近几年新兴的疗法之一，治疗晚期肺癌的效果如何呢？

    1、精准治疗让更多患者获益一线免疫能“活得更久”

    随着治疗选择的丰富，肺癌已经进入“精准治疗”时代，让不同的肺癌患者都找到适合自己的治疗选择。当然，第一步患者必须要了解自己的肺癌类型。

    肺癌可以分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，大部分为非小细胞肺癌。非小细胞肺癌中主要的病理类型有鳞癌和腺癌，约占全部肺癌的80%[1]。其中肺腺癌患者常有基因突变，特别是亚洲患者，约一半有驱动基因突变[2]，比如EFGR突变，可以从靶向治疗中获益。

    两句话总结就是，无论腺癌、鳞癌，都可以从K药联合化疗的一线治疗中获益，PD-L1表达阳性的则可以选择单药使用。

    而为什么我们总是强调免疫一线治疗，如果PD-L1表达阳性，免疫用于二线治疗不也是会照样起效吗？一个理论是，初治的肺癌患者体能状况更好，体内的肿瘤微环境更适合免疫治疗，而且免疫治疗起效后疗效可以长期维持，一线治疗可以带来疗效扩大化乃至“治愈”的可能。

    去年KEYNOTE-001研究的5年生存率数据公布就已经验证了这一点，PD-L1表达阳性一线治疗＞一线治疗＞后线治疗。PD-L1高表达（TPS≥50%）患者使用K药的5年生存率为29.6%，而化疗历史数据仅为5%左右，近乎6倍，其中用满两年的患者更是可以到78.6%的新高度，离“临床治愈”越来越近。

    2、更新的数据，更强的信心看到更多“长生存”的希望

    在今年刚刚结束的的ESMO（欧洲肿瘤内科学会）上，KEYNOTE-024研究头一次更新5年生存率数据，再送上了一剂“强心针”！结果和KEYNOTE-001研究近似甚至更好，K药单药组的5年OS率是含铂化疗治疗组的近2倍，近三分之一的患者活过五年。具体如下：

    试验设计:

    纳入了305位PD-L1高表达（TPS≥50%）且EGFR/ALK基因突变阴性的转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者，按照1：1随机分配到K药组和以铂类化疗为基础的标准化疗组（对照组）。

疗 效:

    5年生存率：帕博利珠单抗单药对比标准治疗，即使存在66%交叉入组的情况，5年生存率仍然翻倍（31.9% vs 16.3%）。

    在接受了完整2年疗程的患者中，使用帕博利珠单抗单药患者的预估5年生存率高达81.4%。

    安全性:

    帕博利珠单抗单药对比标准治疗，3级及以上不良反应发生率大幅下降（31.2% vs 53.3%）。KEYNOTE-024研究中间其实还有这样一个故事：由于入组患者都是PD-L1高表达（TPS≥50%），使用K药疗效特别突出。不少对照组患者在治疗中发现，另一群患者用药效果更明显更好，要求在治疗出现进展后再度入组选择K药治疗。

    所以在本次KEYNOTE-024研究公布的长期随访数据中，有66%的交叉入组比例，超半数对照组的患者在一线化疗治疗进展后再次进入K药组，相当于二线使用K药，还有部分患者出组后选择其他PD-1/PD-L1治疗。

    这意味着，KEYNOTE024试验中对照组（化疗组）的数据相当于一直使用化疗的患者、以及一线接受化疗、二线接受免疫的患者数据总和，如上图所示，总生存期（OS）也随着时间延长也更加平缓，显示了类似免疫治疗拖尾效应的特征，对比历史数据5%显著提升。且进一步证明了，即便在如此高的交叉入组率下，一线治疗K药组也展示了5年生存率翻倍的优势，再次验证了K药用于初治患者治疗可以带来显著的长生存获益。

不难看出，免疫治疗对于晚期肺癌的疗效较为显著，能够有效的延长患者的生存期。不过国内可供选择治疗晚期肺癌的药物种类较少，这无疑会进一步加大晚期肺癌患者的治疗难度。就全球而言，美国的医疗资源较为丰富，治疗晚期肺癌等癌症的药物也更多，治疗效果也更好。因此，现在越来越多在国内治疗效果不好或者病情进入中晚期的癌症患者，选择去美国等国家接受治疗，延长生命期，提高生活质量。

参考文献：

    [1]. 国家卫生健康委员会. 原发性肺癌诊疗规范(2018年版)[J].肿瘤综合治疗电子杂志,2019,5(3):100-120.

[2]. Mitsudomi T , Suda K , Yatabe Y . Surgery for NSCLC in the era of personalizedmedicine.[J]. Nature Reviews Clinical Oncology, 2013, 10(4):235-244.