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抗癌4年,用过无数方案终于稳住肿瘤,却因这个“小事”被迫停药…

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宫颈癌是严重危害女性健康的恶性肿瘤之一。但随着HPV疫苗的接种覆盖扩大,越来越多的女性可以借此远离此类癌症。

宫颈癌是严重危害女性健康的恶性肿瘤之一。但随着HPV疫苗的接种覆盖扩大,越来越多的女性可以借此远离此类癌症。


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(图片来源:摄图网)


不仅如此,即便不幸罹患宫颈癌,只要能在早期发现并进行手术等根治性治疗,预后通常不错,有很大几率得到治愈。


但对于一部分恶性程度较高的宫颈癌患者,她们的抗癌之路则会遍布荆棘,十分艰难…


一、根治术后3个月,癌症复发


2017年2月,李女士出现了阴道无诱因出血后,前往医院进行检查。通过诊刮病理,高度怀疑为低分化鳞状细胞癌。CT检查结果显示,宫颈偏右侧有大小约4cm的肿块。


李女士在医院的安排下,检查后第二天就接受了手术,切除了宫颈肿块、右输卵管以及盆腔及腹主淋巴结。


术后病理显示,李女士所患为弥漫浸润型中低分化鳞状细胞癌,淋巴结没有转移,分期应为早期。然而,中低分化意味着癌细胞更为活跃,也意味着复发风险较高。


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(图片来源:摄图网)


因此,术后降低复发风险的化疗是必不可少的。术后大约一个月,李女士接受了卡铂+紫杉醇的辅助化疗。


人事已尽,但仅3个月后,李女士的癌症还是复发了。除了宫颈手术残端复发外,腹腔淋巴结也有了转移(左侧结肠旁)。


二、在“缺医少药”中,奋力拼搏


虽然宫颈癌可以通过HPV疫苗预防,早期可以通过手术、放疗等方式根治。但在药物治疗上,相对于肺癌、乳腺癌等大病种,可选药物仍然非常有限。


2020年11月11日,盛诺一家发布的《2020靶向药大全》显示,当时FDA批准可用于宫颈癌的靶向/免疫检查点抑制剂,只有两款,分别为贝伐单抗(抗血管生成类药物)和帕博利珠单抗(PD-1免疫检查点抑制剂,K药)。


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(图片来源:盛诺一家2020年11月发布的靶向药大全)


在患癌后的4年间,李女士先后用过的化疗药物包括:


卡铂、顺铂、奈达铂

紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、异环磷酰胺


用过的抗血管生成类药物包括:


阿帕替尼

乐伐替尼


用过的免疫治疗药物为:


帕博利珠单抗(K药)


此外,李女士还曾接受过放疗(31次)、质子治疗(28次),以及中药治疗。在肿瘤第二次复发并侵犯肠道时,为缓解肠梗阻,她还进行了肠道手术。


可以看到,但凡可能用到的治疗手段,李女士几乎都用遍了。但整个治疗过程,并不是太顺利。从她术后3个月头一次复发开始,肿瘤一直在反复,且出现地点也不断在改变。


比如起初只有宫颈处有肿瘤,但后来出现了腹腔淋巴结转移(结肠附近),再到后面结肠、盆腔也出现了转移。


盆腔转移后,李女士开始尝试免疫联合化疗方案,具体为:帕博利珠单抗(K药)+吉西他滨(一段时间后停用)+异环磷酰胺(一段时间后停用)。


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(图片来源:摄图网)


虽然肿瘤始终没有全部消失,也有所反复,但自从使用K药后,李女士的病情逐渐趋于相对平稳。这对于体内肿瘤恶性程度很高的她来说,已经很不错了。


后来,李女士的方案又调整为免疫联合抗血管生成药,具体为:K药+乐伐替尼。该方案一直用了将近两年,期间,她还去日本通过质子治疗消除了一些局部病灶。


回国后,一段时间内的复查显示,李女士病情稳定,没什么明显异常。


三、被迫停药,陷入困局


如果能一直维持这种“免疫治疗控制全局,局部复发随时处理”的状况,显然是有望长期“带瘤生存”的。


然而不久前,李女士却被迫停药了。原因竟是一件看似很小的事——发烧。


在癌症患者群体中,因为免疫力普遍较弱,很容易感染,因此感冒、发烧并不是什么罕见的事。医生也很快给李女士安排了抗生素治疗。


大量研究显示,抗生素治疗会影响到癌症患者免疫治疗的效果(肠道菌群改变的影响),故李女士延迟了使用K药治疗。


然而这次发烧短期退去后不久,又很快再次出现,且持续反复。不仅如此,她的脚上还出现了奇怪的红斑。经血液检查、骨髓穿刺后,医生排除了其他可能性(如血管炎、红斑狼疮前症等),认为只是感染。


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(图片来源:摄图网)


除此之外,李女士通过MR(磁共振)检查,也检出了左肾萎缩的问题。不过医生对此没有太过在意,开了一些中成药予以治疗(如发酵虫草菌粉、尿毒清等)。


对李女士来说,当前感染导致的发烧总是反复,导致K药被迫停用,这令她非常焦虑,因为她深知自己的“老对手”有多凶险。如果长时间无法恢复正常治疗,后果可想而知。


在这样的情况下,李女士很快通过盛诺一家预约到了美国哈佛大学医学院某知名癌症中心的妇科肿瘤科主任C教授,希望用远程会诊的方式为自己指明之后的道路。


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(图片来源:摄图网)


四、会诊内容提炼


针对李女士当前的问题,C教授很快出了建议。


1、关于因发烧停药的问题


C教授:癌症患者的发热一般分为两种,一种为感染,另一种是肿瘤进展导致的。大多数患者的发热都与感染有关。


根据患者提供的资料显示,她曾有过肾脏支架植入的经历,因此我认为她应当尽快与传染科医生进行讨论,排除尿路感染。另外我看到患者的肾脏支架是每年进行更换,对此我建议三个月更换,可以降低感染风险。


另外,患者还需要排除一下肺炎、心内膜炎(罕见)的可能性。


患者需要尽快通过影像检查了解当前肿瘤状态。如果肿瘤明显进展,那么她需要更换其他方案以缓解病情。


关于患者已经使用了长达2年的K药联合乐伐替尼方案,该方案目前并未获批用于宫颈癌治疗,而是获批用于子宫内膜癌。所以在美国,我们是不用乐伐替尼治疗宫颈癌的。


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(图片来源:摄图网)


*盛诺小贴士:2019年9月,FDA批准K药联合乐伐替尼用于治疗之前接受过全身性治疗后,疾病发生进展且不适合手术/放疗的晚期子宫内膜癌患者(非MSI-H和dMMR患者)。


K药目前已获批用于PD-L1阳性的宫颈癌患者,如果近期复查显示肿瘤有进展,那么继续用该药很可能效果不佳,需要更换方案。


目前,PD-L1和CTLA-4的双免疫治疗方案数据值得关注。不过还没有数据显示,接受PD-1治疗进展的患者,再接受PD-L1联合CTLA-4双免疫治疗一定会有效果。


2、关于患者的肾脏问题


我认为患者及其主治医生,应高度注意肾脏的问题。


在患癌后的4年间,患者已经接受过了大量药物治疗,且当前她已经出现了单侧肾萎缩和肾功能异常,这不是小事,因为后续治疗方案,必须考虑肾脏的耐受问题。


根据患者提供的信息,她可能是肾脏存在阻塞,也可能是肾脏的其他固有疾病。这些都需要对症治疗。我建议患者尽快找肾科医生和肿瘤科医生进行会诊,全面分析引起肾萎缩的原因。


如果发现肾脏问题是某种药物导致的,则应避免再次使用此药。


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(图片来源:摄图网)


3、关于下一步的治疗方案


培美曲塞、长春瑞滨、托泊替康这三种化疗药物是患者未来可选的化疗药物,此外,她也可以考虑入组符合条件的新药临床试验。


具体给药方式:


培美曲塞375 mg/m2,每三周一次(治疗前用药:叶酸、地塞米松、维生素B12)。


长春瑞滨20 mg/m2,第1、8、15天,28天一周期。


托泊替康3.0 mg/m2,第1、8、15天,28天一周期。


请注意,如果患者肾功能难以得到保障,那么后续很多方案她都不能使用,比如培美曲塞、托泊替康,它们都需要通过肾脏代谢。所以,尽快解决肾脏问题至关重要。


4、关于脚上红斑的问题


我认为很可能是由乐伐替尼导致的,因为该药会引起手足综合征。加上乐伐替尼并不该用在宫颈癌治疗上,所以建议停掉该药。


5、关于其他值得关注的前沿疗法


ASCO2021会议上发表的K药联合治疗性癌症疫苗GX-188E的研究数据显示,这个治疗组合有效率约为30%。因此,建议患者关注该临床试验的参与标准(试验编号NCT03444376)。


名为LN145的TIL双药免疫疗法研究也值得注意。这是一种基于自体肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)的细胞疗法。


通常,患者体内的TIL数目不足以消灭肿瘤,而且肿瘤微环境也会压制TIL的功能。


LN145疗法会先从患者体内获取肿瘤组织,并从中提取TIL,之后在体外使用IL-2细胞因子刺激TIL扩增,从而提高TIL抗肿瘤能力并大幅增加数量。然后TIL会被回输到患者体内以进攻癌细胞。请注意,该试验中包含大量治疗,并不适合所有人(试验编号NCT03108495)。


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(图片来源:Iovance Biotherapeutics公司官网)


小结


本案例中,李女士起初的关注点在于因为持续发热导致无法继续使用K药联合乐伐替尼方案,担心因此肿瘤进展。但经过C教授的详细讲解,李女士了解到了自己当前的治疗方案中,乐伐替尼并非获批药物,且造成了脚部红斑问题,因此应当停止使用。


事实上,乐伐替尼是一款非常好的抗血管生成类药物,尤其在肝癌治疗上疗效甚好。但一款好药,或者一个好方案,不意味着可以想当然的用于其他癌种,而必须经过严格的临床试验验证,以研究数据为标准指导治疗。


子宫内膜癌和宫颈癌虽然发病位置临近、名称接近,但属于两类完全不同的癌症,因此不建议盲目“借药”,平白增加药物毒副作用损伤,同时治疗效果难以保障。


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(图片来源:摄图网)


此外,对于国内并未特别关注的单侧肾萎缩、肾功能异常问题,C教授特别强调了其重要性。


在美国,肿瘤医生都非常重视患者的肝、肾功能,被要求全程密切关注这两个器官的正常运作,不会给予任何非必要的药物治疗,以降低患者肝肾的负荷,避免出现肝、肾功能下降导致的无法继续治疗情况出现。


虽然宫颈癌长期以来处于“缺医少药”的窘境,但随着医学技术不断发展,越来越多的疗法有望帮助到宫颈癌患者。


像C教授提到的TIL疗法,实际上研究已开始了数十年之久。该疗法的显著特点之一,是无论患者分期,接受治疗后,都有一定可能起效,并可能达到肿瘤完全消失且难复发的效果。虽然目前仍处于试验阶段,但像美国、日本等医疗发达国家,都已投入了大量精力在此研究上。


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(图片来源:摄图网)


又比如2020年,名为innovaTV 204的2期临床试验结果显示,名为tisotumab vedotin的抗体药物偶联物(ADC)新药,对既往接受过治疗的复发性和/或转移性宫颈癌患者的疗效也很可观。


总之,我们应当相信现代医学的发展速度,相信科学、积极治疗,即便是患有恶性程度较高的癌症,依然有望与癌共存!


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