丹娜法伯癌症研究院看病案例：卵巢癌手术，我们缺的是规范

患者阮女士，女性，29岁，未婚未育, 卵巢粘液性囊腺癌。

2009年体检发现右附件区有一包块，后逐渐增大至20cm大小，自己都能在腹部摸到。2014年在北京做了手术---右侧附件切除术+部分大网膜+右侧盆腔淋巴结清扫术。术后病理示粘液性囊腺癌，残余卵巢组织及输卵管组织未见癌，淋巴结未见癌转移，阑尾及大网膜未见癌转移。

好的消息是肿瘤并未出现其他部位的转移。似乎可以松口气了，但真的是这样吗？

因患者年轻，尚未婚育，担心肿瘤会复发，遂前前后后在北京多家医院找专家询问需不需要做后续治疗。然而，医生的答复各有不同，有的说患者是IA期，不建议化疗，有的说为了防止复发，建议化疗。无奈之下，患者选择听听国外专家的意见，委托盛诺一家为其办理远程咨询事宜。

国外专家回顾患者的英文病历及影像学资料后，并没有直接就患者想要询问的问题给出建议，而是问了国内医生4个问题，详见如下：

1、有无行腹腔灌洗和隔膜刮片？

2、病理分级？

3、术中肿瘤有无破裂？如术中穿刺放出肿物内液体，则肿瘤分期可能为IC期。

4、卵巢表面有无肿瘤？

除第2个问题外，其他都是术中相关问题，我们详细翻阅了患者所有的病历资料，包括术中记录、病理报告及出院病历，均没有找到对上述问题的确切描述。

患者很疑惑，国内的专家也是看的这些资料，并没有提出质疑，就出了治疗建议，国外的医生就不能按照现有的材料给建议吗？

为此，盛诺一家医学部查阅了NCCN卵巢癌患者版，为其解释在卵巢癌手术中，为了更好地判断患者的手术分期，医生会行部分大网膜及部分淋巴结清扫；切除肿瘤；根据术中所见到的情况，对肿瘤附近组织以及卵巢癌经常转移的器官进行取样，如图1所示，可能涉及（腹腔积液、腹膜、盆腔、隔膜、大网膜及淋巴结）。如无腹腔积液，需行腹腔灌洗，并行灌洗液的细胞学检测，以判断是否含有恶性细胞。

图1：卵巢癌术中可能涉及到的活检部位

Omentum-大网膜；Ascites-腹腔积液；Cancer in ovary-卵巢肿瘤；Peritoneum-腹膜；

Lymph nodes-淋巴结；Diaphragm-膈膜。

基于以上的手术及活检结果，后决定患者的手术分期，分期不同，则治疗建议不同，对于侵袭性早期低危病变（IA和IB期，低度病变），辅助性化疗是不必要的，而如若患者腹腔细胞学呈阳性的话，其复发率为__至__，需要术后的治疗。

随后，患者与自己国内的主治医生进行艰难沟通后，回答了上述问题：

1、未行腹腔灌洗和隔膜刮片；

2、国内对于粘液性囊腺癌来讲，不做病理分级诊断；

3、因为肿瘤比较大，为穿刺放液，术中造成了肿瘤被膜的破裂；

4、卵巢表面没有肿瘤。

很快美国哈佛大学附属丹娜法伯癌症研究院的医生给了回复。原文如下：

美国会诊结果截图

国外专家考虑患者患有IC期卵巢粘液癌，术中有肿瘤破裂。

根据美国使用的治疗指南，建议如下：

卡铂AUC 6, d1

紫杉醇  175 mg/m2, d1

治疗周期：21天

疗程数：6

参考：美国妇科肿瘤学组 GOB 158

患者的国内医生应当检查肿瘤标志物CA125，CEA和CA19-9。

国外专家认为患者现在就应该进行治疗。如出现复发，也可以应对。

远程咨询的过程及意见，让患者更清楚自己的分期情况，更明白为何要接受术后化疗，更有信心面对疾病。

然而我的心情却久久无法平静。让我想起2015年4月，一位在2014-2015 《美国新闻与世界报道》上综合医院排名#1的梅奥医院工作的医生来我们公司进行访问，他曾在中国知名医院行医多年，当问及他眼中的中美医疗差别时，他满脸自信地说是“医疗规范”。

“医疗规范”四个字说着容易，真正坚守却不易。如若每个医生都能做好自己的那一部分，按照医疗规范做事，那么医生之间就少了分歧，医患关系是不是就能更加和谐。

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