“癌王”晚期，面对截然不同的专家方案，该找谁“一锤定音”？

被称为“癌王”的胰腺癌，是一种起源于胰腺导管上皮及腺泡细胞的恶性肿瘤，由于早期阶段症状不明显，很难被检出，且进展速度迅猛，大多数患者确诊时已处于难以手术根治的中晚期。

晚期胰腺癌的治疗，通常以全身药物治疗为主。如果不能尽快压制住肿瘤，患者病情往往会急速恶化。

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可以说，这是在与病魔甚至死神赛跑。

但如果在治疗中，找了不同专家，他们给出的方案却出现重大分歧，患者该怎么办？

今天我们要分享的案例，正是这种情况。

治疗关键期，两种方案到底哪个对？

近年来，海先生（化名）由于不明原因的体重下降，出于谨慎就去了医院做了检查，结果被确诊为晚期胰腺癌，肝多发转移。

经FoundationOne CDx基因检测显示，海先生存在KRAS、TP53和ARID1A突变，无免疫治疗敏感指标，存在BRCA2和PALB2等基因的意义不明变异。

据此，医生表示，海先生不适合靶向治疗和免疫治疗，因此不久后，开始实施mFOLFIRINOX化疗方案。

该方案是剂量改良版的FOLFIRINOX方案，由亚叶酸钙、氟尿嘧啶、伊立替康和奥沙利铂四种药物构成。

在化疗头一个周期结束后，海先生的复查结果显示，肿瘤标志物CA199从开始的157U/ml涨到了934U/ml，这表示该方案可能无效。

虽然医生让海先生继续使用该方案治疗，并且上调了药物剂量，但海先生仍然十分担心治疗无效和病情进展。

带着这样的疑虑，海先生先后咨询了香港和上海两家知名医院的专家，然而，专家们的意见却并不统一：

香港专家认为，如果当前方案无效，下一步应尝试吉西他滨+白蛋白紫杉醇化疗方案。如果此方案也无效，则考虑免疫治疗。如果免疫治疗也无效，则考虑入组临床试验。

上海专家认为，如果当前方案无效，应考虑直接参加BBI-608（又名Napabucasin）的临床试验。

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到底谁的意见更可信？海先生无从判断，因此也没法做出选择，于是，他把目光移向海外。

病情不等人，很快，海先生通过盛诺一家联系了美国哈佛大学医学院附属医院的一位胰腺癌专家，希望通过远程会诊的形式，请哈佛专家帮自己“一锤定音”。

哈佛专家意见分享：

为海先生提供远程会诊的专家，同时也是哈佛大学医学院的内科学副教授。在详细了解海先生既往病情和治疗史等信息后，专家给出了下列意见：

01 如果评估当前化疗方案无效，后续该如何治疗？

如果再次评估显示mFOLFIRINOX方案无效，那么我会建议使用吉西他滨+白蛋白紫杉醇的化疗方案。在MPACT临床试验中，曾显示这个化疗组合比起单药吉西他滨来说，有效率和生存率方面均有改善。

此外，该方案和mFOLFIRINOX方案的用药没有重叠，因此可能有效。

关于上海医生提出的入组BBI-608临床试验，我认为也存在合理性。此前确实有一项早期的临床试验显示Napabucasin可能对胰腺癌有效，不过这有待更大规模的对照试验证实。

一项名为CanStem11的临床试验比较适合这位患者，因为在这个试验中，患者有机会用到吉西他滨+白蛋白紫杉醇+Napabucasin方案，即便Napabucasin无效，另外两个药也可能有效。

如果试验中不含吉西他滨/白蛋白紫杉醇，那么我建议患者应谨慎选择入组。

02 除上述方案外，靶向治疗和免疫治疗有可能作为后续备选方案吗？

关于靶向治疗：

关于PARP抑制剂（奥拉帕利或尼拉帕利），2019年的ASCO会议上，一项名为POLO的全球多中心临床试验研究结果显示，针对BRCA1/BRCA2胚系（遗传）突变的胰腺癌患者，奥拉帕利使患者中位无进展生存期延长近一倍，并显著降低疾病进展风险。

根据目前的指南，我会建议所有胰腺癌患者都进行胚系DNA检测。不过这位患者的基因检测结果显示，该患者的BRCA2和PALB2突变并不是有药突变，所以可能他无法从PARP抑制剂中获益。

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关于免疫治疗：

目前来说，免疫治疗尚未被证实对胰腺癌有明确的疗效。虽然一项BL8040联合免疫检查点抑制剂Keytruda治疗一线化疗后进展的晚期胰腺癌试验显示，该免疫联合方案可能对患者有益，但临床试验的阶段仍处于早期，证据仍显不足。

因此，我不建议患者在临床试验外使用免疫疗法。

03 频消融、海扶刀、TOMO刀或其他局部治疗方式，能否让患者获益？

由于患者影像结果显示肝脏有多发散在病灶，我推测患者还有其他太小而无法扫描出的转移灶。即便对肝脏进行局部治疗，其他部位将来几乎必然会进一步出现其他病灶。

目前，诸如动脉栓塞治疗或其他局部治疗方式，我认为并不值得患者去进行尝试，因为可预见的收益并不明确。

04 是否还有手术根治机会？什么情况下可能实施手术？

我反对实施手术。

即便是仅在胰腺内发现且可以直接切除的胰腺癌，存在隐匿的微转移导致的复发风险也有90%；而对于已经存在肝脏多发病灶的这名患者，通过手术切除胰腺和肝脏全部可见病灶，从而长期控制疾病的可能性几乎不存在。

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会诊小结：

1、海先生在一线化疗效果不明确、很可能需要更换方案的关键期，遭遇了专家意见有分歧的情况。实际上，很多癌症患者都有类似的经历。

对于晚期患者来说，时间无比宝贵，如不能尽快找出合适的方案，那么很可能会在犹豫中耽误病情，或者做错选择，给患者造成难以挽回的伤害。

通过本次哈佛专家远程会诊，海先生获得了关键的第二诊疗意见，明确了下一步的治疗方向，也消除了自身所有疑虑。

2、从海先生提出的几个问题可以看出，他对于靶向治疗、免疫治疗、手术、局部介入治疗等都非常关注。

但从咨询结果来看，这些疗法并不适合海先生现在的情况。一旦因为过度焦急，海先生选择去优先尝试这些疗法，则很可能会白白浪费掉宝贵的治疗时间导致病情进展，甚至受到完全没必要的身体损伤（如尝试手术或局部治疗）。

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