大咖直播回顾：乳腺癌的致病风险因素、手术选择和术后辅助治疗

时间：2021-07-29  作者：盛诺一家

上周三，哈佛大学医学院内科学教授、2022-23美国临床肿瘤学会（ASCO）主席Eric P.Winer博士在盛诺直播间，为我们带来了一场【乳腺癌专场直播】。

直播中，Winer教授细致讲解了如乳腺癌的致病风险因素、手术该选择全切还是保乳治疗、淋巴结是否该全部清扫等诸多重要问题，可谓干货满满。

为了帮助错过直播或没有完全听懂直播内容的朋友们充分了解相关知识，小编整理出了Winer教授分享的主要知识点，以供大家参考学习。

一、乳腺癌的风险因素有哪些？

目前，乳腺癌已经为全球女性更常见的癌症，在美国，约有1/8的女性会在其一生中遭遇乳腺癌。

2017年数据显示，美国每年约有25万个新确诊的浸润性乳腺癌病例，以及约6万5千个新确诊乳腺导管原位癌病例。

在乳腺癌患者中，很大一部分都可以治愈，但同时，每年也会有约4万名患者死于乳腺癌。

（图片来源：Winer教授直播）

乳腺癌的致病风险因素一般可分为两类。一类为主要因素，会大幅增乳腺癌风险。

它们分别为：携带BRCA1/2基因突变、幼年或青春期遭遇过大剂量辐射暴露、有小叶原位癌或不典型小叶/导管增生。

（图片来源：Winer教授直播）

第二类属于次要风险因素，它们分别是：

月经过早或绝经过晚

过晚生育（大于30岁），或不育

接受激素替代疗法（HRT）。虽然HRT可以缓解更年期症状，但也会提升乳腺癌风险。另外，对于美容机构推荐的产品，女性也应充分了解其中成分，避免外源性雌激素的过量摄入。

亚洲女性多为“致密性乳房”，这也属于增加乳腺癌风险的因素。不仅如此，此类乳房通过单一的乳房X光钼靶检查易漏筛，因此结合超声检查检出率才更有保障

绝经后肥胖

酒精摄入

二、乳腺癌的治疗及预后

目前，乳腺癌属于预后非常好的一类癌症。据美国癌症研究所（NCI）的乳腺癌5年生存率数据显示，在美国，早期乳腺癌患者的5年生存率为98.7%；即便是在有非远端局部转移阶段，5年生存率也有85.3%。

为什么乳腺癌的预后这么好？主要得益于两点。

其一，是钼靶、超声等影像检查手段的广泛应用，帮助了大量女性能在早期发现肿瘤，这对乳腺癌的预后提升非常重要。

其二，是因为医学界对乳腺癌的研究更加深入，对其原理也理解的更为透彻，因此有很多非常好的疗法出现。

（图片来源：Winer教授直播）

由于70%-75%的乳腺癌都会有雌激素受体阳性，因此通过雌激素受体抑制剂/阻断剂来治疗乳腺癌（内分泌治疗），是可行且有效的。

（图片来源：Winer教授直播）

一部分乳腺癌患者的HER2基因可能存在突变（过表达或扩增），她们可以通过HER2靶向药物进行治疗，也能获得很好的疗效。

在过去20年间，HER2基因相关的重磅药物不断问世，导致医生手中可用的“弹药”也越来越充裕。除曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、拉帕替尼、来拿替尼等老药外，还有T-DM1、ARX788、DS-8201、Tucatinib等新药层出不穷，不断给患者带来新希望。

（图片来源：Winer教授直播）

需要了解的是，乳腺癌并非一种疾病，而是由一类病理各不相同的疾病组成。

有的乳腺癌进展很快，有的很慢；有的级别高，有的级别低；有的存在雌激素受体阳性，有的阴性；有的可以HER2靶向治疗，有的则不可以。

因此，一位乳腺癌患者的预后，需要医生根据其个性化情况综合来判断，即便都名为乳腺癌，不同分期、不同的淋巴结转移状况、不同的适用疗法，都会导致预后可能天差地别。

三、手术选择：保乳还是全切？

在过去的百年间，美国乳腺癌的手术治疗比例实际上是在下降的，而且很多损伤大的手术数量也有明显减少。这说明“一刀切”的手术，并非是患者更好的选择。

（图片来源：Winer教授直播）

研究表明，对于合适的患者来说，进行肿块切除+放疗的保乳治疗，生存率和术后复发风险其实和乳房全切是几乎没有差别的。

1970年-1996年期间，一项针对I期和II期乳腺癌患者的长期研究显示，接受保乳手术治疗（BCT）的患者，同侧乳腺肿瘤复发的概率从7.1%，下降到了1.3%，复发风险非常低（跟踪时长7.4年）。

（图片来源：Winer教授直播）

在过去，人们普遍认为年轻女性保乳治疗的风险更大，因此应当全切。但1989年-2003年一项长达14年的研究显示，20-39岁的I期/II期乳腺癌患者，接受切除肿块+放疗的保乳治疗对比全切治疗，生存率等各个方面并无明显区别。

（图片来源：Winer教授直播）

以上数据表明，单纯考虑肿瘤治疗效果，保乳和全切其实没有太大区别。但对于患者的远期生活质量和心理健康，保乳治疗显然要好得多。目前中国乳腺癌患者做乳房全切的还是大多数，这表明保乳治疗的范围，显然还有不小的提升空间。

当然，保乳治疗并非所有患者都适合。具体要结合患者个体情况由医生判断。

比如说，患者乳房较小但肿块体积较大，那么保乳很难；又比如说，患者乳房内有两个肿瘤，大小合适又挨得很近，那么很可能保乳治疗…

令人欣喜的是，随着医学技术的发展，原本一些无法保乳的情况，比如肿块位于乳头下方，现在也可以保乳了。

值得注意的是，对于≥70岁的雌激素受体阳性早期乳腺癌患者，如果实施保乳治疗，则未必需要加上放疗。

一项名为CALGB-9343的临床试验结果显示，70岁及以上激素受体阳性的I期乳腺癌患者，肿块切除后无论是否放疗，生存期等重要指标无明显差别。

（图片来源：Winer教授直播）

四、哪些患者不适合保乳治疗？

无论是乳房全切还是保乳治疗，都有各自的适用范围，而非简单的认为哪一种就更好。为提高患者保乳治疗成功率，医生应当认真筛选出适合保乳的患者，术中也要确认手术切缘阴性（没有癌细胞），术后还要根据肿瘤的特征给予辅助治疗，以降低复发风险。

需要注意，一部分乳腺癌患者并不适合保乳治疗。她们包括：

1、无法接受放疗的患者

2、曾患有淋巴瘤，胸部曾做过放疗的患者

3、怀孕中的患者（生育后可以）

4、无法在术中完全移除肿瘤的患者

5、炎性乳腺癌患者

6、曾接受过乳腺癌手术、放疗，但再次复发的患者

五、淋巴结清扫：并非全扫干净才好

在乳腺癌手术中，很多时候会需要清扫淋巴结。过去，很多医生会选择全淋巴结清扫的方式，以降低复发率。但这会导致患者在术后大概率出现很严重的并发症，如胳膊严重水肿。

为了减少患者的损伤，在过去的10-15年里，我们一直在尝试，保障患者生存期的同时，尽可能减少淋巴结的清扫。

我们将患者的淋巴结分为前哨淋巴结（一级）、腋下淋巴结（二级）和胸壁肌肉下层淋巴结（三级）3个级别，现在，我们的清扫范围通常不超过二级淋巴结了。因为通过多年研究我们发现，是否清扫干净全部淋巴结，其实对患者后期的生存率影响不是特别大，但损伤却可能非常大，因此清扫并非多多益善。

（图片来源：Winer教授直播）

通过在患者乳头附近注入染色剂/放射性药剂，进而实施前哨淋巴结的活检，可以帮助我们很好的判定清扫范围。若前哨淋巴结没有肿瘤侵犯，那么通常可以认为更远处的二级、三级淋巴结也没有转移。因此无需清扫其他淋巴结。

（图片来源：Winer教授直播）

但如果发现活检的淋巴结阳性，则需要处理前哨及腋下淋巴结了。

六、术后内分泌治疗和靶向治疗

雌激素受体阳性（ER阳性）的这部分患者可以在术后通过芳香化酶抑制剂、他莫昔芬、卵巢抑制剂进行内分泌治疗。对于临近绝经或绝经后乳腺癌患者，可以使用芳香化酶抑制剂（或加入其它药物），治疗通常需要5-10年时间。

约有20%的乳腺癌患者，存在HER2突变。HER2靶向治疗效果通常良好，也常用于患者术后辅助治疗。

（图片来源：Winer教授直播）

七、乳腺癌患者术前是否需要辅助化疗？

Winer教授：对于三阴性乳腺癌或HER2阳性乳腺癌患者，若分期到达II期或III期，通常需要术前辅助化疗；对于肿瘤大于2cm或存在明显淋巴结侵犯的乳腺癌患者，也需要术前辅助化疗。

（图片来源：Winer教授直播）

这样做的好处是，一方面可以帮助一些原本必须乳房全切的患者，缩小肿瘤后获得保乳治疗机会；另一方面，一些患者可以借此免于淋巴结清扫。

此外，通过观测术前化疗的效果，可以帮助医生提前了解到药物治疗的效果，有助于指导未来的治疗方案。

以上，就是本次Winer教授直播的全部精华内容回顾了。

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