横纹肌肉瘤治疗的后期影响

时间：2020-12-01  作者：盛诺一家

对横纹肌肉瘤患者基于不同风险的治疗的目的在于可能的治愈，同时使短期、中期及长期的并发症小。治疗相关的后期影响可能发生在治疗结束后数月至数年。个别化疗药物的独特毒性作用可能在早期并不显现，而是在治疗结束后多年出现，或随时间延长逐渐加重。放疗的损失，以及手术的晚期合并症都可能在多年以后才出现，尤其是出于生长发育的儿童。治疗的后期并发症包括： 

1. 不育（尤其与使用烷基化药物如环磷酰胺和异环磷酰胺）：男孩化疗后出现不育的风险较女孩高得多。如果可行的话，即使患儿处于青春期发育的关键时刻，亦应考虑行精子冷冻保存的可能。尽管实验室技术在进步，但尚无卵巢组织或卵子冷冻的方法用以保留女孩的生育功能，幸运的是女性不育的风险要低得多。但女孩行盆腔放疗或男孩行阴囊放疗时，均可以考虑行性腺移位以避开放疗蛇野，这有助于保留激素和/或生育功能。

2. 膀胱功能障碍：尽管"非损毁性"保守手术及全量放疗已成为儿童膀胱/前列腺横纹肌肉瘤保留膀胱治疗的优选，但约半数"保留"膀胱患儿会出现下列膀胱功能障碍症状之一或多个症状，包括尿滴沥，尿失禁和夜尿。

3. 头颈部的放疗损伤：头颈部肿瘤放疗的使用往往难以避免，由于该部位肿瘤周围可以"牺牲"的"非必要"组织太少，因此完全切除时往往切缘不满意。放疗并发症包括对眼球的放疗即使剂量低至1000cGy仍可导致白内障；放疗后面部骨骼永久性的停止生长和周围组织纤维化（瘢痕形成）致双侧面部不对称；慢性鼻窦感染；垂体损伤致生长停滞；以及复合性和多发的牙齿畸形。目前尚未明确更为精准的新的放疗方法如调强放疗（IMRT）是否可减少头颈部放疗的晚期并发症。

4. 继发性肿瘤：对于所有恶性肿瘤，不仅仅是横纹肌肉瘤来说，可能致命的治疗后期并发症就是继发性肿瘤。化疗和放疗都可以导致继发性肿瘤的发生。化疗相关的继发性肿瘤多见为白血病（通常为畸形粒细胞白血病，AML），且可能与烷基化药物（环磷酰胺和异环磷酰胺），拓扑异构酶II抑制剂（依托泊甙和阿霉素）的使用有关。所幸继发性白血病的发病几率很低（一般在1%-2%之间）。放疗也可能导致继发性恶性肿瘤，主要为其他类型的肉瘤（包括骨和软组织）。按照目前使用的治疗儿童横纹肌肉瘤的放疗剂量，治疗后20年发生继发性肉瘤的几率约5%。继发性白血病典型发病为治疗后4年内，而继发性肉瘤不同，主要在治疗结束5年后出现。目前有研究正在试图找出与这种肿瘤发病相关的"遗传学高危因素"。

在IRS-I和IRS-II两项共1770位患者中有22例发生了继发性恶性肿瘤，其中11例为放疗相关骨的肉瘤，5例为急性非淋巴母细胞性白血病，中位发病时间为治疗后7年。3例患者具有神经纤维瘤病，另7例存在Li-Fraumeni综合征。这些提示在横纹肌肉瘤治疗所引起的继发性恶性肿瘤发生过程中，遗传学易感性起到一定作用。较早的IRS-III的结果描述了5例早期出现的急性粒细胞白血病、1例骨肉瘤以及1例骨髓增生异常综合征。IRS-IV的早期结果报道在13位患者中出现了14例继发性恶性肿瘤，中位发病时间为诊断后3.2年。更新的IRS资料报道了自1972年制1997年间4367例患者中有67例继发性恶性肿瘤，其中有2例出现第三种肿瘤。仅7例具有遗传学的改变。因此估计20年的累积继发性肿瘤发病率约3.5%。早期人们认为依托泊甙治疗后可能引起AML/MDS几率升高的结论并不确定，同时，癌症家族史并不能增加患者发生继发性恶性肿瘤的几率。