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无癌9年后,突然复发进展到晚期的她,该怎么办?

化名:王女士 病症: 乳腺癌
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今天我们要分享的,是一位乳腺癌患者经过了规范治疗,无癌状态长达9年后再次遭遇复发的案例。

 
由于进入了全身转移的晚期阶段,患者只得陆续接受了多种治疗,但仍然未能阻断病情进展。在此危急时刻,她该怎么办呢?

来源:摄图网


我们一起来看看她的故事。




1



大约17年前,30来岁的王女士在一次体检中,查出了左乳一枚大约2cm的肿块。医生初步判断,大概率为恶性。数日后,患者接受了左乳全切手术及腋窝淋巴结清扫。术后病理显示,肿块为浸润性导管癌,且腋窝淋巴结也有部分转移。免疫组化显示,肿瘤的激素受体(ER/PR)均为阳性,HER2不明。


激素受体阳性外加有淋巴结转移,说明癌症已非早期,术后复发风险较大,因此,医生为王女士安排了6个周期的术后TAC三药联合辅助化疗方案(阿霉素、环磷酰胺及紫杉醇)。化疗结束后,王女士又接受了连续5年的他莫昔芬内分泌治疗和3年的戈舍瑞林卵巢抑制治疗。


该做的治疗都已完成,那么王女士的整体收益如何呢?


答案是从术后开始计算,整整9年肿瘤都没有复发!


来源:摄图网


所以说,即便罹患乳腺癌,患者也不必惊慌。坚持规范治疗,预后很可能非常不错的。


可惜在不久后,乳腺癌却以更为凶猛的姿态,再一次卷土重来了...




2



距今大约8年前,王女士的颈部出现了明显肿大,而此前一段时间里,她的胸骨位置也有了隐隐作痛,始终难以消除。所以还没到一年一度的复查时间,她就去了医院进行检查。


PET-CT结果显示,王女士全身多处骨骼(胸骨、骶骨等)和颈部淋巴结都出现了明显转移。这表明她不仅复发了,且已进入到了难以手术根治的晚期阶段,只能全身药物治疗。


来源:摄图网


医生这一次为王女士选择了化疗方案(多西他赛+卡培他滨)。但由于副作用较大,王女士只坚持了2次就暂停了治疗,在家调理身体大约3个月。


此后,医生更换化疗方案为吉西他滨+脂质体紫杉醇,不久后又将方案调整为依西美坦内分泌治疗。


终于,王女士的病情稳定了下来,肿瘤没有继续进展,且这个状态维持了大约2年。


然而癌症晚期,肿瘤很容易反复。2年后,患者病情再次进展,尤其是骶骨转移灶疼痛十分剧烈。对淋巴结转移和骨转移灶进行检测显示,此时王女士两处转移灶的激素受体(ER/PR)分别为阳性与阴性,HER2为阳性(2+)。


这个检测结果与刚确诊时相差巨大,让医生和王女士都有些疑惑,但治疗却依然要进行下去。


2个月后,王女士开始接受氟维司群+戈舍瑞林内分泌治疗,但效果不明显,骨转移灶仍有进展,疼痛明显。患者只能放疗缓解疼痛。


来源:摄图网




3



在这样的情况下,王女士心急如焚,亟需明确下一步的治疗方向。


通过盛诺一家,王女士联系到了美国哈佛大学医学院的一位乳腺癌权威E教授,希望通过远程会诊的方式,来为自己提供指导。


根据患者病历以及既往各项检查结果,E教授很快给出了指导意见:


首先,对于激素受体阳性的晚期乳腺癌,患者应优先考虑选择内分泌治疗,除非此类治疗完全耐药,无药可用,或内分泌治疗导致明显症状不耐受,内脏出现危险,才考虑改为化疗。


目前,晚期激素阳性乳腺癌主要有4线内分泌治疗,其中包括来曲唑、阿那曲唑、他莫昔芬、氟维司群或甾类芳香化酶抑制剂联合生物mTOR抑制剂依维莫司等。


此外,美国也已经批准Palbociclib联合来曲唑作为内分泌一线疗法治疗ER阳性乳腺癌,或联合氟维司群治疗先前接受内分泌治疗后进展的患者。


来源:摄图网


目前患者虽已接受了2线内分泌治疗,但仍有较多后续治疗可选,比如来曲唑联合palbocilcb、他莫昔芬联合依维莫司等等都可以尝试。


假如患者无法内分泌治疗,必须开始化疗,则可选药物也非常多,包括紫杉类、蒽环类、卡培他滨、艾日布林、长春瑞滨、卡铂、伊沙匹隆等等。


在美国,化疗通常倾向于单独用药、依次换药的形式,因为这样会比联合化疗毒副作用更小,患者生存期也不会因此下降。


患者提到,国内医生曾建议切除卵巢或者使用诺雷得来进行去势治疗。对此E教授认为,虽然诺雷得药物治疗可以帮助患者得到类似卵巢切除的绝经状态,但需要定期注射,比较麻烦。而卵巢切除手术通常为微创,有效而且比较便利。


来源:摄图网


患者此前虽陆续接受过两线化疗,但并没有明确证据证实多西他赛联合卡培他滨治疗后疾病明显进展,故此前的药物依然可能有效。之后如果需要化疗(确认内分泌治疗无效后),可重新尝试卡培他滨,剂量可以少一些,以增加患者耐受性。


化疗联合方案,通常用在患者病情危重(如器官危象)阶段。无论何种方案,都应在有明确证据证实当前方案已经完全耐药,再无疗效后换为其他方案,这样才能帮助患者尽可能延长总体生存期。


如果当地癌症中心有适合患者的临床试验,患者也可考虑积极入组临床试验。


关于患者当前的ER/PR以及HER2表达变化,E教授认为此前免疫组化结果不足以完全信任,因此建议患者再对此前结节和骨转移样本进行FISH检测,以明确HER2表达状态。如果经FISH检测确实为HER2阳性,则方案中应加入针对性的抗癌药(曲拓珠单抗、TDM1等)。


另外,考虑到患者发病年龄只有30多岁,且有家族史,患者可以考虑进行家族遗传性突变BRCA1/2的检测。


来源:摄图网


得到了E教授的悉心指导,王女士的心中疑虑一扫而空,对后续治疗又一次重燃了信心。


抗癌路上,诸多险阻在所难免。然而,就像本案例中,无论是FISH检测HER2突变,还是内分泌和化疗选择、单药化疗和联药化疗选择,我们都可以从中看出,精准治疗的核心都藏在一个个的细节当中。


只有细节全部做到位,规范治疗才能发挥出更好的效果。而这需要有足够权威的专家来提供专业指导,为患者治疗保驾护航。


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