肝功能是肝癌患者的“命根子”，日本教授忠告：这些先进治疗策略一定要知道！

9月10日晚，第244期【盛诺全球专家系列公益直播】邀请到日本琦玉医科大学综合医疗中心肝脏内科诊疗副部长、研究主任，日本肝脏学会评议员（代议员）、日本肝癌研究会评议员川村祐介教授，分享了诸多关于肝癌治疗的前沿信息。

直播现场

接下来，我们一起看看专家分享了哪些精华内容。

什么是进展性肝癌？

所谓“进展性的肝癌”，一般是指已经无法通过外科切除或其他积极的局部治疗达到根治的情况。在临床上，这类患者的情况非常多样。

*本文中提到的“肝癌”指肝细胞癌，这是各类肝癌中的蕞常见类型。

有些患者的肿瘤负荷较轻，某些医院会认为仍然可以尝试切除；但也有些患者，肿瘤负荷极大，已经完全无法切除，只能依赖全身药物治疗。

因此，“进展性肝癌”并不是单一概念，而是包含了一个范围很广的状态。

在多年前，针对这种进展性的肝癌，几乎没有让人寄予厚望的有效治疗。治疗的局限性很大。但现如今，这种状况被改变了。

肝癌治疗方法的演变

肝癌的治疗历史很长，长期以来主要依赖局部治疗：

2009年，肝癌头一款靶向药索拉非尼（sorafenib）获批，用于晚期治疗。

2018年，真正改变肝癌治疗格局的靶向药乐伐替尼（lenvatinib）上市，它的出现，让肝癌治疗迎来重大转折。

近几年来，PD-1、PD-L1等免疫检查点抑制剂的应用，尤其是免疫联合方案，使进展期肝癌的标准治疗发生了彻底改变。

目前，药物治疗与局部治疗（如TACE）的结合成为了肝癌治疗的新焦点。通过两者的优势互补，可以帮助更多患者获得较长的生存时间。

2025版日本肝癌诊疗指南指出，对于肝功能良好、体力良好，但不适合手术切除的进展期肝癌患者，应当积极考虑全身药物治疗。在可选择的药物治疗中，免疫联合方案是首选。

目前，推荐的免疫组合包括三种，分别为：

指南强调，这几种方案之间没有高低之分，可以并列选择。具体使用哪种方案，需要结合患者的病情特点、全身状态，以及患者本人意愿，由主治医生综合判断。

肿瘤的“长相”，对评估肝癌非常关键

大家需要了解，肝癌是一类极具多样性的肿瘤，即便是同一个肝脏中，不同区域的肿瘤也可能有不同的“长相”——有的可能相对温和，有的则恶性很高；甚至在同一个结节中的肝癌，也可能有恶性程度的差异。

因此，仅对某一个肝癌病灶进行病理检查，其结果很难代表整体病情。

根据日本的《原发性肝癌处理规约》，肝癌按照肉眼观测形态可分为：

总之，肿瘤“长相”的好坏，对于评估肝癌患者的病情非常关键。

各类影像检查对肝癌的意义

先说筛查：大家需要了解，PET-CT不适合肝癌早期筛查，阳性率只有大约50%-70%（导致容易漏诊），精准度不够且有辐射。

当肝癌进入到中分化或低分化阶段（恶性较高）时，PET-CT才更容易“照出”肿瘤，可用来评估肿瘤的恶性程度和侵袭性，如同不开刀的“影像活检”。

CT同样也被视为重要的“影像活检”，因为不同的造影染色模式，可以反映出肿瘤恶性程度。通过CT，医生能预测肿瘤的生物学行为。

医生在为肝癌患者制定方案时，还必须注意影像结果与时间轴的结合。肿瘤在不同时间点上的变化，可以反映出它的进展速度，有助于帮助医生判断该使用哪种免疫方案、如何对药物“排兵布阵”。

比如说，两位已经被确诊肝癌的患者，都有门静脉侵犯，肿瘤大小和范围都差不多。

其中一人PET阴性，意味着肿瘤当下进展缓慢。再结合时间轴可以看到，他经历了2年才到达当前程度；另外一人PET阳性，说明肿瘤当下进展迅速，结合时间轴来看，短短3个月就达到了这个程度。显然，二者的方案不会完全相同。

过去，对于进展较慢的患者，医生往往会认为免疫治疗更适用。因为治疗期间，如果患者因副作用被迫中断治疗，进展慢的患者有更充裕的“缓冲期”，而不会肿瘤快速进展。

不过新研究显示，即便是PET阳性的肝癌患者，有时也会对免疫治疗反应良好。因此临床上无论PET阴性还是阳性，免疫药物都可能会用到。

总之，开展治疗前，必须明确肿瘤的生物学恶性程度，并且结合时间轴来评估进展速度，还要结合患者的年龄和全身状况，来决定是否应该使用免疫药物，以及该如何组合方案。

典型病例解析

案例1：不可切除患者转化为可切除

曾有一位60多岁的男性肝癌患者，他确诊时就是进展期肝癌，并且伴有门静脉侵犯，PET检查为阳性。

根据病情，我们蕞初给予他乐伐替尼（靶向药）治疗。8周后，他的肿瘤明显缩小，PET转为阴性。

经过评估，我们认为肿瘤活性明显降低，可尝试手术切除。

这就是非常典型的转化治疗：先用药物控制病情，再通过手术争取根治可能。

案例2：多发病灶的治疗

曾有一位70多岁的男性，肝脏存在多发病灶。

根据病情，我们先给予他乐伐替尼治疗。但在治疗过程中，我们发现部分肿瘤增大，PET也从阴性转为阳性。很明显，肿瘤的恶性程度提高了。

于是我们采用了TACE（导管介入治疗，输送化疗药为主）联合放疗，帮助患者成功控制住了肿瘤，甚至停药后病情也能维持稳定。

这就是所谓的“Len-TACE序贯治疗”，临床数据显示该策略可显著延长患者生存期。

通常，我们会先让患者口服乐伐替尼2周，停药两天后实施导管治疗。如果患者病灶很大，那么可使用微球栓塞疗法，以减少对肝功能的损伤。之后，可以继续使用乐伐替尼进行维持治疗，起到抑制肿瘤新生血管的作用。

如果微球栓赛后还有残留，那么可使用常规TACE进行巩固治疗。

案例3：顺铂联合乐伐替尼

曾有一位高度进展期肝癌患者，门静脉主干被肿瘤侵犯，且对阿替利珠单抗＋贝伐单抗的免疫组合方案无效。

于是我们将方案调整为顺铂联合乐伐替尼，结果仅5周后，患者肿瘤显著缩小。这个组合方案效果很好，很多患者可以多次重复使用。

另外近年来，日本越来越多使用通过桡动脉路径进行TACE给药，以大幅减少对患者的损伤。

传统TACE多从股动脉（大腿根部）入路，治疗结束后需要6小时甚至一整天卧床不动。

桡动脉入路（手腕部位）仅需佩戴止血带，30分钟后患者就能下床走动、洗漱。

尽管操作难度更高（导管更长），但熟练掌握后疗效与股动脉入路相当，且患者舒适度更高。目前，我院大约40%的肝癌病例可以选择这种方法。

案例4：免疫治疗失败后的组合

曾有一位PET阳性的肝癌患者，初始免疫治疗无效，病灶迅速增大。

分析病情后，我们给予他导管治疗+放疗，先控制住局部肿瘤病灶，再尝试免疫联合其他药物治疗。通过灵活的药物治疗与局部治疗交替，蕞终我们帮患者成功稳住了病情。

肝癌的特殊性：肝功能至关重要

肝癌是一种非常特殊的癌症。比如说胆囊癌、胰腺癌等癌症，大多数患者如能存活过头一年，之后的五年生存率会逐步提高。但肝癌患者即便存活多年，五年生存率仍然难以明显改善。

主要原因有两个：

因此，在肝癌治疗的全过程中，蕞重要的目标之一就是：

如何在控制肿瘤的同时，保持良好的肝功能储备。

肝癌患者在不同分期、不同状况下，治疗策略可能有很大不同，也可能随时发生变化。但如果肝功能储备不足，就无法安全地实施药物治疗。所以每一个阶段，都要优先考虑如何让患者的肝脏功能维持在较好的状态。

即便患者已经有肝脏外部的转移，控制肝内病变仍然是核心目标。

大量临床数据显示，肝内病变的控制与肝癌患者的总生存期直接相关，即：只有把肝内病灶稳定下来，患者才有机会获得长期生存。

这也是为什么针对肝脏部位的局部治疗（如TACE、放疗）仍然是日本肝癌治疗体系中不可或缺的一环。

近年来，包括日本在内的全球肝癌指南逐渐强调：药物治疗（尤其是免疫治疗）和TACE等局部治疗，不再只是“后线选择”，而是可以在较早期就介入。因为提前联合应用，有助于在肿瘤负荷较小时，保持肝功能，并提高长期控制的机会。

详解TACE的应用场景

TACE的核心在于阻断肝动脉的供血，并注入化疗药，造成肿瘤区域的“局部缺血坏死”。

这种方式被称为“C-TACE”，是蕞经典的TACE方法，也是公认的金标准。

不过这类经典TACE的缺点是对肝功能影响较大，因此更适用于少数、小型病灶。

DEB-TACE（药物洗脱微球）是一种新型的TACE，与传统TACE相比，它明显更温和。

它可通过药物负载微球（如表柔比星微球）直接释放药物。因为颗粒较大，不会堵塞门静脉，因此对肝功能损害较小，更适合与全身药物（如乐伐替尼）联合应用。

目前在日本，DEB-TACE属于“肝功能友好型”的主流选择。

在TACE治疗中，顺铂是不容忽视的一款化疗药。曾有一个患者开始化疗后，对表柔比星没有反应。后来我们给他使用了顺铂的TACE，结果仅8个月，肿瘤就得到了显著控制。这说明顺铂在TACE中具有独特价值，尤其适合某些耐药患者。

TACE治疗的关键包括：有效注入抗癌药物、实现肿瘤局部控制，并根据不同药物特性制定个体化治疗方案。DEB-TACE能较好地保障“药物有效注入”和“药物特性充分利用”。

肝癌是一类极其复杂的癌症，尤其是对于高恶性、高肿瘤负荷的患者，仅靠单一治疗常常无法控制病情。

因此，医疗团队需要用好药物治疗、TACE、放疗、外科切除等各种疗法，进行“接力式”综合治疗，并且必须兼顾好肝功能。这正是日本多学科团队模式下，肝癌治疗能不断突破的重要原因。