ASCO主席解读：乳腺癌大热的靶向药、抗体偶联药物和CDK4/6抑制剂，到底该怎么用？

时间：2023-05-26 作者：盛诺一家

5月20日晚，第52期【盛诺全球专家系列公益直播】邀请到美国临床肿瘤学会（ASCO）主席、耶鲁癌症中心主任、乳腺癌权威大咖Winer博士，为广大国内乳腺癌患者分享了众多乳腺癌前沿治疗信息，包含了当前大热的CDK4/6抑制剂、靶向药和抗体偶联药物的具体应用。

为了将知识传递给更多患者和家属朋友，小编整理和汇总了专家直播过程的全部分享内容，希望更多朋友能从中受益。如果您觉得以下信息对您有所帮助，还请分享给更多人。

1、临床上CDK4/6抑制剂该如何使用？

目前我们已经有了3个CDK4/6抑制剂，分别为帕博西利、阿贝西利以及瑞博西利。它们主要用于激素受体阳性、HER2基因突变阴性的乳腺癌。

其中，帕博西利是蕞早获批的此类药物，因此临床应用蕞多。但之后我们通过研究数据看到，或许该药并非对患者蕞好的选择。在临床研究和临床运用中，我们发现辅助治疗阶段使用帕博西利并未能给患者带来任何益处。

在辅助治疗阶段，我们通常会在阿贝西利和瑞博西利两种药物中进行选择。

比如阿贝西利，临床研究显示，该药作为乳腺癌术后辅助治疗是对患者有益的，但通常需要对患者进行风险因素的筛选，比如说有4个以上淋巴结阳性，或原发肿瘤比较大，或分期较晚（如3期乳腺癌），或1-3个淋巴结阳性但肿瘤分级为高级别等等。有时，我们也可能会对风险较低的患者使用阿贝西利。

通常，阿贝西利用于乳腺癌患者辅助治疗的时长为2年。

至于瑞博西利，这个药在临床试验中用于辅助治疗的时长是3年。在今年ASCO大会上，我们会公布瑞博西利的辅助治疗研究结果。在之前的研究中，我们可以看到患者使用3年瑞博西利辅助治疗是有收益的，而且该药的适用患者范围可能更广。

具体这两个药的选择，其实主要看医生本人对药的疗效、副作用管理以及患者的具体耐受情况等因素，综合加以考量。

在转移性乳腺癌中，通常我们会将CDK4/6抑制剂用在一线治疗方案中。如果患者已经停止使用这类药物很长时间，或此前已经用过此类药物，那我们可能会使用阿贝西利/瑞博西利联合芳香化酶抑制剂联合治疗。

如果乳腺癌辅助治疗阶段用过芳香化酶抑制剂，那么复发转移阶段，可以考虑使用氟维司群联合阿贝西利/瑞博西利。

2、HER2阳性转移性乳腺癌，如何选择靶向药？

对于HER2阳性转移性乳腺癌患者，我们会分为一线治疗、二线治疗、三线治疗等。一般情况下，医生还是会根据临床研究数据指导临床治疗。

通常对于HER2阳性转移性乳腺癌，一线治疗还是倾向使用紫杉醇类药物联合HER2靶向药曲妥珠单抗和帕妥珠单抗进行治疗。

有时，经过6-12个周期的双抗治疗后，我们会给患者使用单抗维持治疗，直到耐药为止。

还有一小部分转移性乳腺癌患者，她们的雌激素受体为阳性，但级别很低，同时她们的肿瘤负荷也很低，此时我们可能会给患者同时加上内分泌治疗，也就是内分泌+双抗方案。

HER2阳性转移性乳腺癌的二线治疗，必须提到DS-8201这款药了。在临床研究中，我们看到DS-8201这款抗体偶连药物确实能给患者带来更好的无进展生存期和总体生存期，因此二线我们都比较倾向使用这个药。

患者的三线治疗，我们会考虑使用小分子靶向药，比如图卡替尼。这个药联合卡培他滨或者曲妥珠单抗方案，在临床研究中效果是不错的。

很幸运的是，HER2阳性的乳腺癌患者的生存期往往非常长，且有很多机会用上不同的药物。到了三线治疗后，我们还会有其他不同的药物组合给患者进行尝试，观察具体的应答状况。

以上就是针对HER2阳性转移性乳腺癌患者的基本用药思路了。

3、HER2阳性的脑转移乳腺癌患者如何治疗？

这个问题比较个性化，每个患者都可能不一样。比如说患者脑转移的病灶数量太多，那么就需要考虑全脑放疗控制疾病；但如果没有那么多，医生需要斟酌全脑放疗的副作用和治疗带来的收益。有时，会选择立体定向放疗治疗单个病灶，效果不错，副作用也更可控。

另一方面，如果患者在全身治疗前就出现了脑转移，那么我们常常在开始药物治疗之前，就给与脑部放疗。

如果患者没有接受过治疗，那么我们也可能直接开始某些全身药物（前提是药物可入脑）治疗，同时对脑部病灶进行密切随访。

比如说DS-8201，这个药物入脑效果不错，可能单药就能控制脑转移；又比如说图卡替尼联合卡培他滨和曲妥珠单抗方案，对脑转移疗效也是很不错的，可延长患者无进展生存期，也能改善总体生存期。

4、抗体偶联药物有哪些明显优势？

抗体偶联药物，也就是我们常提到的ADC药物，是非常了不起的一类药物。尤其是DS-8201，它的有效率非常高，疗效很棒。当然，这个药也有副作用，和化疗很相似。另外一款药物叫T-DM1，这个药副作用相对DS-8201小一些。

由于ADC药物具有靶向癌细胞的特性，很多人因此认为，它的副作用就会比较小，其实并非如此。ADC药物的副作用和化疗其实是相似的。当然，我也希望未来的ADC药物能解决这方面问题。

还有一款ADC药物叫Trodelvy，它可以用于三阴性乳腺癌。临床上看，它的疗效比常规化疗药更好。很多时候我们会把这个药用在三阴性乳腺癌的二线治疗上。虽然该药也能用于激素受体阳性的乳腺癌患者，但疗效没三阴性乳腺癌那么好。但它仍然比常规化疗来说要好一些，因此可以用在激素受体阳性患者的二线、三线或四线治疗当中。

5、如何平衡药物不良反应和治疗收益？

临床上，我们确实看到一些患者用药后，总体生存期虽然有很小的提升，但副作用太大，生活质量急剧下降。那么我们就必须考虑，这样的药物是否对患者真的有意义？是否不值得使用？

所以说，医生需要考虑何时开始治疗，何时该停止治疗，对患者进行利弊权衡，给出个性化的诊疗建议。

我的经验告诉我，要积极和患者进行沟通，让患者告诉我真实的用药感受。因此在治疗中，医生可以考虑给某些特定患者一个短的停药期，或者一个较长时间的停药期，让她们有一个休息的阶段。当然，更多时候我们要考虑的是给患者的具体用药剂量。

并不是说，临床试验中的大部分患者能够耐受标准剂量，那么每个患者个体也就一定能耐受。不同患者对同一个药的接受程度是不同的。我们一定要针对患者的个体情况进行仔细考量、权衡利弊，做出个性化的方案调整。

6、保乳手术后发现低风险，是否需要放疗？

确实我们也希望了解，如果是非常低级别、低风险的疾病，不太可能转移到淋巴结或其他远端器官，那么保乳术后放疗，到底能降低多少复发风险？能给患者带来多少好处？这还有待更多研究。

不少低风险患者也确实会在保乳术后考虑不进行放疗，而是密切随访监测。当她们未来复发时，可能会在二次手术后再放疗。当然，初次术后就做放疗，是更没问题的。

总之，标准保乳治疗是需要术后放疗的。

7、确诊是三阳性乳腺癌，后续类型会改变吗？

一般来说，这类乳腺癌患者的HER2基因状态不会有太大变化，但激素受体的状态，确实在治疗过程中有可能有改变。

很多时候，患者经过大量治疗后，即便激素受体ER/PR仍然是阳性，但内分泌治疗却无法再起效。这个时候，患者就需要再次穿刺活检来确定现阶段的乳腺癌具体分型，指导后续治疗。