肺癌靶向治疗期间新添骨转移，该不该立即换前沿新药？中美专家：未必要换！

今天的案例主人公魏女士（化名），遇到的正是这样的问题。

魏女士最初是在体检中查出了一枚约6mm的左肺磨玻璃结节。

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因为结节不大，也没有明显症状，她按照医生建议定期随访。之后一年多，这枚结节变化不大，但双肺其他部位陆续出现了更多问题，比如一些无法完全消失的慢性感染灶，以及新增多个微小结节。

进一步检查后，魏女士接受了PET-CT和穿刺活检，最终确诊右肺病灶为肺腺癌，双肺多发小结节也被怀疑可能是肺内转移。

这意味着治疗重点已经不是单纯切除某一个病灶，而是要靠药物治疗控制全身疾病。

不幸中的万幸是，基因检测显示，她携带了EGFR 21号外显子L858R突变，适合靶向治疗。

于是，魏女士开始接受达克替尼治疗。达克替尼是一种第二代EGFR靶向药，适用于携带EGFR敏感突变的转移性非小细胞肺癌患者。

治疗最初也确实有反应。用药约3个月，魏女士的病情评估为稳定。又过了一段时间，她的疗效进一步达到了部分缓解，也就是肿瘤明显缩小。

然而，达克替尼单药治疗一段时间后，魏女士在全身骨显像检查中发现腰椎有了骨转移，左侧股骨也有可疑病灶；与此同时，双肺部分小结节也开始轻度增大。

发现这些变化后，魏女士的主治医生对治疗进行了调整：加入地舒单抗，用于骨保护和骨转移治疗；另一方面提高达克替尼剂量，并加入了抗血管药物贝伐单抗，计划使用该方案2至4个周期。

约2个月后，魏女士又接受了腰椎放疗，用于控制腰椎骨转移并缓解疼痛。

这些调整，没有完全打消她的焦虑感。

一方面，骨转移和肺部小结节变化让她担心达克替尼已经耐药；另一方面，长期用药带来的腹泻、皮疹、甲沟炎、指甲脆裂、手脚脱皮等副作用，让她对继续当前方案产生了犹豫。

更重要的是，再次基因检测出现了新的变化：除了EGFR突变外，她被检测出携带了HER2 p.V777L第20外显子错义突变。

魏女士了解到，当前国外有款名为DS-8201的前沿药，正是针对HER2异常的治疗选择。于是，她开始产生一个新的疑问：

来源：PharmaLive

既然已经出现HER2突变，是不是意味着自己应该尽快换用这款新药？

在“继续原方案”与“尝试新药”之间，魏女士一时难以抉择。为了消除疑虑，她预约了一次中美肺癌专家联合远程会诊。

魏女士进入会诊时，想确认两件事：当前方案是不是已经该换？新发现的HER2突变，是否意味着可以尽快使用DS-8201？

中美两位肺癌专家综合影像变化、既往疗效、基因检测和身体状态后，并没有建议她立刻更换全身治疗方案。

原因在于，魏女士虽然出现了腰椎骨转移和部分肺部小结节变化，但现有证据还不足以说明“达克替尼+贝伐单抗”已经全面失败。

她的骨转移已经接受放疗，也开始使用地舒单抗进行骨保护；原方案也经过强化。她的精神状态和饮食情况仍然不错，并没有出现病情快速失控的表现。

因此，两位专家认为，当前方案仍可继续，不建议轻易推翻。

对于DS-8201，专家们同样持谨慎态度。

HER2确实是重要靶点，DS-8201在部分HER2突变肺癌患者中也显示过较好疗效。

但魏女士的HER2改变属于p.V777L第20外显子错义突变，并不是典型的HER2第20外显子插入突变，因此未必是肺癌的原始驱动基因，也未必是当前病情变化的主要原因。

中方专家认为，在这种情况下，DS-8201、T-DM1、吡咯替尼等HER2方向的靶向治疗，预计有效率都不会太高。

美方专家也认同这一点，并进一步解释：达克替尼除了抑制EGFR，对HER2也有一定作用。如果达克替尼不能控制住肿瘤，单纯换成DS-8201，也未必能带来理想效果。

此外，如果魏女士被检出的HER2突变属于治疗过程中出现的耐药变化，那么未来停用达克替尼、改用化疗后，它有可能消失。因此，中美专家都不建议魏女士此时把DS-8201作为主要治疗选择。

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不过，这并不意味着DS-8201以后完全没有用到的机会。

美国专家表示，如果未来化疗一段时间后，HER2突变仍然存在，届时可以再结合病情和检测结果重新评估，看看是否适合该药。

至于当前方案真正完全耐药时该换什么方案，中美专家都提到了化疗。

中方专家认为，可先考虑在达克替尼基础上尝试联合安罗替尼、阿帕替尼等抗血管生成药物；若仍无效，则应进入化疗。

美方专家对安罗替尼等药物的联合方案更谨慎，因为这些药物并未在美国上市，他对相关数据了解有限；同时，魏女士此前已经用过贝伐单抗，再加入其他抗血管生成药物能否带来明显获益，也需要谨慎判断。

但两位专家在一点上高度一致：如果未来确认耐药，且再次基因检测没有发现合适的新靶向药，化疗仍是重要而标准的选择。

这次会诊并不是简单告诉魏女士“继续原方案”，也不是简单否定新药，而是帮她重新厘清了治疗顺序：当前方案尚可继续，DS-8201暂不宜抢先使用；如果未来真正耐药，再根据新的检测结果和病情变化安排下一步治疗。

回顾整个案例，中美专家一起帮魏女士厘清的，是两个问题：

其一，治疗期间出现新病灶，不直接等同于“原方案彻底失败”。很多时候，医生通过调整剂量、结合其他疗法等方式，可继续控住病情一段时间；

其二，检测出携带某个突变，不等于应该“马上换突变对应的新药”。不要在当前方案还有潜力的阶段轻率换方案，一定要和专家讨论清楚个中利弊。

请记住：真正的精准治疗，并不是简单的“追逐新药新技术”，而是在正确的时间，把正确的治疗方案用在真正适合它的患者身上。

放在今天，针对HER2突变肺癌的治疗选择已经比过去多了不少。

除了Enhertu，美国食品药品监督管理局（FDA）还批准了zongertinib、sevabertinib，用于部分携带HER2突变的晚期肺癌患者；在相关研究中，两款药都显示出较高的肿瘤缓解率。对详细数据、适应症有需求的朋友，可自行查阅下方参考来源[1][2]。

总之，现在确实有了更多前沿新药新方案，但具体能不能用、该什么时候用，需要请权威专家结合肿瘤突变类型、突变丰度、患者治疗史、患者身体状况等诸多因素，进行综合评估与判断。

参考来源：

[1]https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-grants-accelerated-approval-zongertinib-non-squamous-nsclc-her2-tkd-activating-mutations

[2]https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-grants-accelerated-approval-sevabertinib-non-squamous-non-small-cell-lung-cancer