甲状腺结节该不该切呢？甲状腺癌又该如何治疗？

时间：2021-04-19  作者：盛诺一家

甲状腺结节是指在甲状腺内的肿块，是临床中较为常见的病症之一。甲状腺癌则是甲状腺恶性肿瘤，其包括了多种类型。病名如此接近的两个疾病，是否存在内在联系呢？答案是肯定的。简单来说，甲状腺结节是潜在的甲状腺癌的癌前病变，恶化程度较高的甲状腺结节需要及时切除和治疗。那么，如何判断甲状腺结节该不该切呢？甲状腺癌治疗方案又有哪些呢？

从2000年开始，甲状腺癌的发病率以平均每年20%左右的速度增长，成为增速快的恶性肿瘤。而且甲状腺癌有性别倾向，75%的患者都是女性，目前甲状腺癌已经排到了城市地区女性发病率第 4 位。

如果确定是恶性甲状腺癌，判断要不要立刻手术，并选择佳的后续治疗方案。

甲状腺结节的危险分级

甲状腺结节很多，但90%以上的结节都是良性的，一辈子也不会恶变，更不会致命。真正能称之为癌症，也就是恶性的比例，只有5%左右。

对于良性甲状腺结节，正常情况只需要密切观察就好，不用着急上火地切掉。毕竟，切掉甲状腺不是没有风险的。尤其是全切，除了手术风险，还会带来一系列生活方式的改变，包括终身服用甲状腺素等。

结节要不要切，需要认真评估风险收益比。如果属于恶性肿瘤，就应该积极治疗，如果属于90%良性的，就应该优先考虑观察。

问题来了，如果查出甲状腺结节，怎么知道它到底是不是恶性的呢？

有三类主要方法：一是看临床指标，二是看穿刺病理，三是看基因突变。

首先看临床指标，主要是做超声和血液的检查。如果结节具备一些特征，比如超声发现是“实性低回声结节”，“边界不规则”等，那恶性的概率就更高。如果血清指标，比如促甲状腺激素（TSH）水平很高，那恶性的概率也更高。

如果怀疑结节是恶性的，那通常会进一步做穿刺病理来确诊，也就是用细针取一些结节的样品，放到显微镜下来仔细观察。这是诊断肿瘤特性的黄金标准，所谓“眼见为实”嘛。

基因检测是常见方法。

多年研究发现，有一些基因突变和甲状腺肿瘤的恶性程度密切相关。

比如BRAF基因突变、RET基因重排或突变、TERT启动子突变、NTRK基因融合突变等，这些特定的基因变化都是甲状腺癌中常见，但良性结节中非常罕见的。如果测序发现这类突变，就强烈怀疑是恶性肿瘤，会建议积极治疗，而不是观察。

甲状腺癌的治疗选择

首先大家要知道，甲状腺癌和别的癌症一样，并不是只有一种类型。它主要可以分为4种亚型：乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌。它们的发病率和危险程度各不相同。

其中乳头状癌和滤泡状癌常见，也是生存率高的亚型，它们统称为“分化型甲状腺癌”。而未分化癌和髓样癌相对少见，但整体预后更差，一般诊断后都需要立刻进行综合治疗，常见手段包括了手术、放疗、化疗、靶向药等。

相对更难决定的是乳头状癌和滤泡状癌。遇到这类肿瘤，有两个问题需要考虑：

要不要立刻做手术？如果手术，是部分切（腺叶切除）还是全切？

应该怎么决定呢？

科学上讲，应该要具体分析每个患者肿瘤的风险。

乳头状癌占了甲状腺癌的85%以上，通过体检查出来的几乎全都是乳头状癌，而且很多是个头很小的微小癌。这类乳头状甲状腺微小癌的整体生存率相当高，20年生存期超过95%。

但并不是所有人都适合这样。如果肿瘤有一些高危特征，比如淋巴结已经有转移，或者通过基因检测，发现了高危突变（BRAF突变+TERT突变，BRAF突变+TP53突变等），那还是推荐积极治疗，包括手术，而不是等待。但如果存在高危因素，比如肿瘤个头比较大，同时基因检测发现BRAF突变+TERT突变，那复发概率会更高。为了降低风险，可能需要做“全切+中央区淋巴结清扫+放射性碘131治疗”。

总之，甲状腺癌治疗方案是因人而异的，有的什么都不需要做，定期体检复查就好，而有的需要立刻进行手术。通过多种指标判断个体风险，才能找到合适的选择。

除了传统的甲状腺癌治疗手段外，靶向治疗、免疫疗法也正让更多的甲状腺癌患者看到了希望。就目前而言，国内治疗甲状腺癌的手段相对匮乏，对于甲状腺结节的临床诊断设备也远不如美国、日本等国家先进。因此，在国内治疗效果不好或者病情进入中晚期的甲状腺癌患者，可以考虑通过盛诺一家前往海外看病，从而获得更长的生存期。

参考文献：

[1] Preoperative diagnosis of benign thyroidnodules with indeterminate cytology. N Engl J Med. 2012;367(8):705–715.

[2]Highly accurate diagnosis of cancer in thyroid nodules with follicular neoplasm/suspicious fora follicular neoplasm cytology by ThyroSeq v2 next-generation sequencing assay. Cancer. 2014 Dec 1;120(23):3627-34. 

[3] 2015 American Thyroid AssociationManagement Guidelines for adult patients with thyroid nodules anddifferentiated thyroid cancer: the American Thyroid Association Guidelines taskforce on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J]. Thyroid, 2016,26: 1-133.

[4] The 2017 Bethesda system for reportingthyroid cytopathology. Thyroid, 2017, 27: 1341-1346.

[5] Progress in molecular based management ofdifferentiated thyroid cancer. Lancet,2013, 381(9871): 1058-1069.

[6] Molecular diagnostic evaluation of thyroidnodules. Endocrinol Metab Clin North Am, 2019, 48(1): 85-97.

[7] Novel targeted therapies and immunotherapyfor advanced thyroid cancers. Mol Cancer, 2018,17(1): 51.

[8] RET fusions in solid tumors. Cancer TreatRev. 2019 Dec;81:101911.

[9] Selective RET kinase inhibition forpatients with RET-altered cancers. Ann Oncol. 2018 Aug; 29(8): 1869–1876.

[10] 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 甲状腺癌诊疗规范(2018 年版).2019, 13(1):1-15.