肿瘤专家提醒：治疗到了换药期，这个禁忌千万要注意！

时间：2020-12-01  作者：盛诺一家

前不久，罹患罕见恶性肿瘤——肝血管肉瘤的李先生，也遭遇了这个问题。他在疾病进展期间，肝功能指标出现了巨大问题，转氨酶、总胆红素等重要指标严重爆表，情况十分危急，这是怎么回事？

疾病进展，肝功能却爆表，怎么办？

数月前，李先生的肝功能出现异常，经检查发现李先生的右肝占位大约5cm，还查出了多个小结节。另外李先生还存在乙肝病毒感染、中度脂肪肝伴肝硬化等问题。

受疫情影响，李先生延后了2个月左右开始治疗，之后经历了TACE（动脉栓塞化疗）、同种异体肝移植术治疗。术后全肝病理提示为：血管肉瘤，II级。

移植手术基本顺利，术后，由于肝血管肉瘤属于非常罕见的肉瘤，故医生按照肝癌的治疗方案，让李先生使用了肝癌一线靶向药乐伐替尼，同时还加上mTOR抑制剂依维莫司。此外，李先生还需要使用抗排异药物和抗乙肝病毒药物治疗。

除了上述靶向药，患者还需要服用糖尿病、高血压药物、抗排异药物以及乙肝病毒药物治疗，总体用药量着实不小。

大约术后5个月后，李先生腹部开始出现不适，体重增加。经检查显示，李先生腹盆腔出现了积液，右侧坐骨、左侧髂骨等位置也存在疑似转移，两肺存在微小结节和慢性炎症，心包和双侧胸腔有少量积液。

由于病情恶化，靶向治疗也没能改善状况，于是医生调整了治疗方案，尝试使用贝伐单抗联合紫杉醇化疗，同时乐伐替尼、依维莫司也继续使用。

此外，医生还提出，可以考虑尝试肝癌已经获批的免疫检查点抑制剂（PD-1等）治疗。

但大量的药物终于超出了李先生的肝脏承受极限，不久前，李先生通过检查发现，自己的肝功能爆了表，谷丙转氨酶为正常值9倍多，谷草转氨酶为正常值17倍多，总胆红素超出正常值1.8倍多！

经治疗，转氨酶数值虽有所下降，但依然超出正常值很多，总胆红素基本无好转。这让李先生焦急万分。

寻求海外名医第二诊疗意见

对于恶性肿瘤患者来说，无论是消化还是药物代谢，都离不开肝脏正常运转。因此一旦出现严重肝损甚至肝衰竭，患者将不得不停止大多数治疗，甚至遭受重大的死亡威胁。

因此，李先生找到了盛诺一家，希望获得国外专家的第二诊疗意见，尽快改善自己的状况。盛诺一家医学顾问为其匹配了一位英国的肉瘤权威专家。

咨询专家：

Robin Jones教授：英国皇家马斯登医院肉瘤科负责人，临床专精领域为骨与软组织肉瘤，以及肉瘤的新药和免疫疗法。

（图片来源：皇家马斯登医院官网）

2010年至2014年期间，Robin教授担任华盛顿大学/弗雷德·哈钦森癌症研究中心的肉瘤计划负责人，具有丰富的肉瘤I期、II期和III期临床试验与药物转化研究经验。

针对李先生当前的状况，Robin教授给出了专业的解答和建议。详情如下：

Q1 当前患者的治疗基本原则是什么？

目前患者病情非常棘手，不过贝伐单抗联合紫杉醇治疗是很好的方案，因为这两种药物对血管肉瘤均有效。

在皇家马斯登医院，我们针对复发性血管肉瘤的标准一线治疗，正是以紫杉醇为基础的治疗，因此该方案是不错的选择。

Q2 患者是否应继续使用乐伐替尼和依维莫司？

我不会用依维莫司单药治疗血管肉瘤，因为该药对肝血管肉瘤效果非常微小，虽然该药属于移植后的标准免疫抑制药物，但考虑到糟糕的肝功能，我认为应该停止使用。此外，没有任何证据证实肝癌的一线靶向药物乐伐替尼，对于治疗肝血管肉瘤也有效。综上，这两款靶向治疗药物我认为都可以考虑停药。

不过我必须强调的是，为了保障患者的安全，我建议暂时维持患者当前的治疗方案，而非一下子减去这两款药。因为剧烈的用药节奏变化，可能会对患者造成非常严重的后果。因此，主治医生应当密切监测患者指标变化，循序渐进地改变用药，尝试一次做一个改变，逐渐把无效药物减掉。

Q3 国内医生建议患者尝试免疫检查点抑制剂（如PD-1），您怎么看？

目前支持免疫检查点抑制剂的可靠数据，是基于皮肤血管肉瘤的。但对于肝血管肉瘤，我不知道有任何支持的可靠数据。

此外，对于已经接受过肝移植的患者来说，免疫检查点抑制剂的使用存在较大潜在风险，主治医生必须和患者与家属详细讨论治疗可能的收益和风险。如确定风险可控，那么我建议考虑使用帕博利珠单抗标准剂量治疗。

Q4 未来还有哪些可能的治疗选择？

根据患者的病情，我认为未来可以考虑的治疗选择包括吉西他滨、培唑帕尼和以蒽环类药物为基础的治疗，因为这些药物有相关用于肝血管肉瘤的记录。

培唑帕尼是一种口服药，根据EORTC研究和3期TAPPAS研究，可以考虑使用该药。关于多柔比星、吉西他滨、培唑帕尼的治疗选择取决于患者的病情和个体的情况。目前这些治疗没有哪一种被证实更好。将来的治疗取决于患者的体力状态、肝功能以及当时的实际情况。这需要与肿瘤科医生和患者以及家属进行非常详细的讨论。

关于这几种药物的标准剂量：

●   培唑帕尼：800mg，口服，每日1次

●   多柔比星：75mg/㎡，团注，每3周1次

●   吉西他滨：1000mg/㎡，静脉给药，使用3周，每4周1个周期

Q5 肝血管肉瘤会传染吗？

不会传染。

案例总结：

在本案例中，患者术后长期使用的两款靶向药物乐伐替尼和依维莫司，并不是肝血管肉瘤的可靠方案，药物自带的毒副作用，却在服药过程中一直存在，实在是“杀敌八百，自损一千”。

患者朋友请一定牢记，恶性肿瘤，包括癌症和肉瘤，都属于极其复杂、多变、因人而异的重疾。虽然一部分恶性肿瘤发病位置可能非常接近，但并不能“想当然”地使用同样的方案治疗。

道理很简单，比如同样是肺部肿瘤，乳腺癌肺转移和肺原发肿瘤的治疗方案，完全不同；脑原发肿瘤和其他癌症脑转移，用药也会大相径庭。

在确诊恶性肿瘤后，患者更应当优先考虑的，是通过权威专家找到“有可靠证据”的针对性治疗方案，而非盲目尝试。虽然如肝血管肉瘤这种“罕见病中的罕见病”可能对很多医生来说，难以掌握充分的相关研究数据，但并不意味着患者只能蒙着头治疗。借助全球权威专家的知识和临床经验，再罕见的重疾，同样有机会得到对症、良好的救治。

病从浅中医，对患者而言，如不能尽早用上确实有效的方案，延误了病情，那么越到后面，患者所面临的各项风险（如严重的并发症、肝肾功能损伤等）都会加大，很多时候甚至会带来难以挽回的损失。

此外，Robin教授关于换药期禁忌的提醒也至关重要。

在恶性肿瘤的治疗中，一些患者会选择轻易尝试一种疗法，之后短期内又快速换成另一种疗法。这样快速改变患者体内“平衡”的换药方式，会给患者带来额外的风险。

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请在备注中输入口令：12011

参考来源：

https://www.royalmarsden.nhs.uk/our-consultants-units-and-wards/consultant-directory/professor-robin-jones

关于我们：

盛诺一家只做一件事情，就是救命。只要人类还有办法，不论是新上市的特效药物、还是前沿的设备，不论是在美国哈佛，还是英国、德国、日本著名医院，我们都会快速帮助患者找到，都会两周内帮助患者快速和全球专家视频咨询，或者直接飞到发达国家进行治疗。我们每年服务上千位癌症等重病患者，其中很多患者因此重获新生。