多案例详解：各类乳腺癌患者，到底该如何提高治愈率，降低复发风险？

时间：2024-06-11 作者：盛诺一家

摘要

5月25日上午，第168期【盛诺全球专家系列公益直播】邀请到泰国康民国际医院Horizon癌症中心肿瘤内科医师、曼谷公认的权威肿瘤专家Harit Suwanrusme医生莅临直播间，分享了乳腺癌治疗的众多前沿信息。

接下来，我们一起看看其中的精华内容。

乳腺癌的基本介绍

乳腺癌是一类好发于女性、也有少量男性患者会发生的癌症类型。随着年龄增加，人们患乳腺癌的风险也会相应增加。如果有明确的癌症家族史、尤其是携带有BRCA1/2胚系基因突变的人，更容易罹患乳腺癌。

另外，没有怀孕过、使用过激素替代疗法、饮酒的女性，也会增加一些患乳腺癌的风险。

乳腺癌的发病率在女性肿瘤中名列前茅，因此，适龄女性应考虑定期筛查。

如何筛查乳腺癌？通常包含几个部分。

其一是体格检查，简单来说就是观察和触诊。

其二是血液检查，如果乳腺癌当前进展迅猛，则血液中的乳腺癌肿瘤标志物可能会测出来异常。

其三，也是蕞重要的检查项目，那就是钼靶X光检查，还有基因检查（高危家族史的人）。

乳腺癌一旦发生，可能出现一些比较明显的症状，比如说有形的包块、乳头溢液、乳房外形变化等等。另外乳房的皮肤也可能出现橘皮状。

案例：乳腺癌的基本治疗流程

曾有一位41岁的泰国女性，还没到更年期。她自己发现了左侧乳房存在肿块，大概持续了1个月的时间都没消退。这位女性并没有癌症家族史或既往病史。

我们通过初步体格检查发现，发现她的乳头下方有一个5cm左右的肿块，另外腋下也有淋巴结肿大。

之后，我们通过钼靶检查，初步判断这是个可疑肿瘤，之后我们就给她又做了全身检查——PET-CT，结果发现，她的左乳肿瘤被点亮（意味着可能为恶性），然后腋下也有几个亮点，但身体其他位置并没有这样的病灶。

那像这种情况，我们一般还是需要再进行一个组织活检，来确认是否真的是癌。不久后，我们对她左乳肿物和淋巴结都做了活检，结果显示，这是一类经典型乳腺癌，叫做浸润性导管癌，淋巴结阳性，表示有转移。

对于这类经典型乳腺癌，我们会需要进行进一步的免疫组化去染色，看看不同的蛋白表达，如雌激素受体、孕激素受体还有HER2是否为阳性。另外还要看看KI67指标。

结果显示，这位患者的雌激素和孕激素受体都是阳性，HER2阴性，KI67指标较高。这类患者，我们会将她归于激素受体阳性乳腺癌。

由于肿瘤还处于局限期，没有远端扩散，因此治疗目标定义为【治愈】，应通过彻底治疗，争取让患者实现根治。于是我们先给她进行化疗，等肿瘤缩小一些后，再进行根治性手术。

对于这位患者，我们采取的手术术式为保留乳头的乳腺切除，之后先清扫前哨淋巴结，根据转移情况判断是否清扫所有淋巴结，然后对乳房进行重建，尽可能恢复美观。

切除之后，我们会注意对手术切缘进行一个病理检测，看看有没有残留，另外患者乳头有没有受累也需要明确，如果有，那么还需要切除乳头。

那么治疗结果蕞终如何呢？事实上，术前化疗帮这位患者将肿瘤缩小到了1cm多一些，这样她的癌症分期，实际上就降到了T1，淋巴结也基本都成了阴性，然后KI67也降到很低，还不到5%。

此时，我们就可以将患者从原本的3期癌症，视为1期癌症，也就是早期了。

由于患者很年轻，对于这类患者，我们还需要检测胚系基因突变，看看有没有遗传。结果发现，果然有BRCA胚系基因突变。这样的话，她的兄弟姐妹、子女、父母，其实都应该考虑基因检测来排除风险。因为他们的患癌风险实际上也比较高了。

这位患者术后，还需要进行一个复发风险评估，我们会需要根据化疗前、术前的一些数据，得出一个大致的复发风险，以判断是否需要术后辅助治疗。

由于这位女士属于激素受体阳性的患者，因此内分泌治疗至关重要，那么我们需要通过抑制内分泌的方式，来阻碍肿瘤的发生发展。

一般来讲，内分泌治疗分为两个部分，其一是用药物暂停患者的经期，生育周期，另外一方面，我们还需要用一类拮抗激素的药物。如果患者想要停药，也需要用满5年左右。

对于风险特别高的患者，单独内分泌治疗可能不够，此时我们会加上用来调节细胞周期的另外一类药，叫CDK4/6抑制剂，比如阿贝西利、瑞博西利等等。这类药需要使用2年。目前，阿贝西利联合内分泌治疗的效果，已经被证实比单独内分泌治疗更好。

如果患者携带BRCA突变，那么还可以考虑用上另外一种靶向药，叫奥拉帕利，进一步增加治愈的可能性。

刚才讲的这些药物，都不仅能阻止局部复发，还可以阻止转移扩散（尤其是肺转移）。针对局部治疗，我们也可能会用局部放疗来降低复发风险。

我们还有一个科室，是专门给患者做基因咨询的。比如说，如果携带了BRCA基因突变，那么不仅是乳腺癌，其他的癌症风险也会上升，比如卵巢癌。

所以基因咨询的作用，是帮助患者了解自己是否做一些预防性切除，比如一侧患乳腺癌，另外一侧要不要提前切掉乳腺；比如卵巢是否需要切除等等。

通过以上策略，这位女士的治愈率，已经可以超过90%了。

案例：个性化诊疗需要细分患者

这是一位50岁的绝经前女性患者。经过钼靶检查，她的右乳被发现有一些钙化和病灶，考虑级别比较高，还有同侧腋下有一些较小的淋巴结病灶。

和案例1一样，我们采用了同样的检查路径，钼靶后做PET-CT扫描，排除了远端扩散风险。经过穿刺活检，我们确定了患者双乳都有浸润性小叶癌，激素受体阳性，腋窝淋巴结也是阳性。

由于患者的病理类型是小叶癌，术前化疗一般效果不理想，所以我们选择了术前内分泌治疗，之后手术。这样做还有一个好处，可以帮我们确定内分泌治疗的药物组合效果如何。

一个月左右后，患者经内分泌治疗肿瘤缩小，我们于是就进行了双乳切除手术，依然为患者保留乳头。之后同样也是前哨淋巴结活检、腋窝淋巴结清扫的流程。

然后我们给患者植入了双侧乳房假体，以恢复美观。

由于我们术前测试内分泌治疗效果很好，因此术后不化疗，患者疗效也会不错，只需内分泌治疗降低复发风险即可。

经过术后评估，我们判断患者的右乳复发风险为中等，预测9年生存期高达96%以上。

现在大家可能了解到了，为何一开始一定要给患者做检测（免疫组化等），这样虽然会复杂一些，但可以让我们更明确患者类型，以指导后面患者是否化疗、是否内分泌治疗、如何制定方案等等。

通过这样的细分，我们可以给到患者非常个性化、高收益的治疗方案。

案例：三阴性/HER2阳性乳腺癌

这是一位35岁的女性患者，确诊时为1期乳腺癌，但分型比较糟糕，是三阴性乳腺癌。这意味着这位患者的激素受体和HER2都是阴性。

同时，她还携带了BRCA胚系基因突变。

通过PET-CT扫描，我们看到了她的乳腺有一个肿块、腋窝下有一个淋巴结。三阴性乳腺癌侵袭性很强，也好复发转移，但它有一个好处，那就是可以使用PD-1等免疫治疗。

因此对于此患者，我们一开始会先给与免疫联合化疗方案4个周期，之后改为另外一个化疗方案，再联合免疫治疗4个周期。完成8个周期的免疫联合化疗方案需要大概半年时间，然后我们对该患者手术，术后给与免疫单药维持性治疗大概6个月左右降低复发风险。

由于该患者携带BRCA胚系基因突变，因此我们也要给患者使用PARP抑制剂奥拉帕利1年治疗。

另外，也不要忘了患者只有35岁，很需要保留生育能力，所以我们会在患者治疗期间每个月打一次药物，让卵巢暂时丧失功能，这样将来卵巢功能还可能恢复。

当然，我们还要给该患者进行遗传咨询，因为将来如果要孩子，还需要知道风险如何。

蕞终，这位幸运的患者成功实现了无癌状态，术后病理检测已经没有癌细胞残留了，因此治愈率还是比较可观的。

还有一类乳腺癌叫做HER2阳性乳腺癌，也就是检测后HER2表达阳性的患者，这类患者适合HER2靶向治疗和化疗。

像帕妥珠单抗、曲妥珠单抗，都属于HER2靶向药。如果一个患者术前使用HER2靶向治疗，肿瘤缩小，之后采用保乳治疗策略，术后没有肿瘤残留，那么在术后对手术区域和腋窝下进行放疗（保乳治疗必须放疗），然后再进行HER2靶向治疗就可以。这类患者现在的治愈率是蛮高的，尤其是术前靶向治疗让肿瘤全消退的患者，治愈率更佳。

总结一下，可手术的乳腺癌患者的整个治疗流程，大体如下：

明确诊断，根据患者分期、分型特征，决定要不要术前治疗、如何选择术前治疗，比如化疗、内分泌治疗或靶向治疗。手术后，根据术前治疗的效果、手术结果以及患者特征，决定要不要术后辅助治疗以及如何进行治疗。

而这样的流程，需要医院的多学科讨论，包括外科、放疗科、病理科以及其他辅助科室的医生，都要加入进来，一起为患者制定比较完善、精准的个性化诊疗方案。

重要提示：本文涉及医疗方面的任何分享内容仅供参考，具体治疗请务必谨遵医嘱。

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