哪些乳腺癌患者化疗还不如不做？烦人的淋巴水肿该如何缓解？美国大咖给出权威解答！

时间：2024-05-29 作者：盛诺一家

摘要

5月25日晚，第167期【盛诺全球专家系列公益直播】邀请到美国耶鲁癌症中心主任、耶鲁纽黑文Smilow癌症医院院长、曾任美国临床肿瘤学会（ASCO）主席（2022-2023）的Winer博士莅临直播间，分享了乳腺癌治疗的众多前沿信息。

接下来，我们一起看看其中的精华内容。

DS-8201的应用变化

在2024 ASCO大会上，DS-8201（Enhertu）的应用变化将是比较重要的研究。之前，这款药多是给晚期乳腺癌患者使用的，但现在，一些研究显示，该药可以在给HER2低表达患者在更早阶段，如一线或二线使用。这个变化不单单是给患者更多的治疗选择，而时很可能会改变乳腺癌HER2低表达患者的标准治疗策略，因此非常值得关注。

三阴性乳腺癌的免疫治疗

PD-1等免疫检查点抑制剂，过去往往都用在晚期三阴性乳腺癌患者中。不过现在，我们已经开始将其用于可手术的三阴性乳腺癌患者的术前新辅助治疗中，而且这已经成为常规用法。

简单来说，无论三阴性乳腺癌患者的PD-L1表达如何，都会在术前将PD-1这类药加入到新辅助治疗中。

对于乳腺癌患者中较为少见的“高肿瘤突变负荷”（HTMB）的乳腺癌患者（并不一定恶性程度高），给她们使用PD-1药物帕博丽珠单抗后，我们发现确实非常有效。同时，我们还有一些针对PD-1治疗雌激素/孕激素受体阳性患者的针对性临床试验正在进行。

不过，我不认为PD-1、PD-L1这类药物会对HER2阳性表达的患者有好的效果。

三阴性乳腺癌患者需检测基因么？

这不一定。绝大多数1-2期（比如淋巴结转移、原发灶较大）的三阴性乳腺癌患者，无论她们基因是什么情况，肿瘤突变负荷如何，我们都会给她们一线使用免疫联合化疗，所以基因检测对她们没什么用。

但如果确诊了晚期三阴性乳腺癌，那么应该尝试测一下基因，看看PD-L1表达和肿瘤突变负荷，这对于后续如何使用免疫治疗会有指导作用。

如果三阴性乳腺癌患者经手术或其他治疗实现了无癌，且连续5年都没有复发了，那也不需要对之前的组织进行基因检测。因为三阴性乳腺癌如果复发，则大多会更早复发。连续5年不复发，患者即可被视为临床治愈。

CDK4/6抑制剂哪个比较好？

已经上市的CDK4/6抑制剂主要有哌博西利、瑞博西利和阿贝西利，我认为后两者更好一些。因为我们在不同的临床研究中，都可以看到它们效果更好，能给患者带来更好的生存期获益。

因此在未来，乳腺癌患者的整体治疗中，很可能哌博西利会退出历史舞台，毕竟它和另外两款比较起来，无论是可延长的生存期还是有效率都更低。

HER2阴性乳腺癌患者的前沿疗法

现在有一款新药叫做H3B-6545，它其实是针对那些对芳香化酶抑制剂（如来曲唑、氟维司群）耐药的患者的。这类患者使用该药可能会有不错的疗效，前提是她们携带了ESR1突变。

其实这类药的研究已经很久了，在去年，美国食品药品监督管理局（FDA）就批准了一款叫做Elacestrant的这类药，也是用来治疗HER2阴性、雌激素受体阳性的ESR1突变的晚期或转移性乳腺癌患者。

但我们上面提到的H3B-6545这款药物和Elacestrant不一样的是，它不单单针对ESR1突变患者，对ESR1阴性患者也有一定疗效。目前它的临床试验还比较早期，因此还需要再积累更多数据。

现在还有许多新型药物正在研发中，大多是针对激素受体阳性患者耐药后的续接治疗。适合内分泌治疗的激素受体阳性乳腺癌患者，在氟维司群耐药后，确实非常迫切地需要有新的好药来帮她们延续治疗，延长生存。希望科研人员能再加油。

新获批的TIL疗法对乳腺癌有效吗？

我很高兴TIL疗法已经在黑色素瘤中获批了，也确实让很多此类患者受益。然而，对乳腺癌患者来说，暂时还不能用这种疗法。

首先，TIL疗法副作用非常大，过程也极为复杂。打个比方，它与骨髓移植会有点相似，所以并不是那么容易耐受的。当然，我们也看到，在一些实体瘤中，TIL疗法的临床试验数据确实不错，但在我看来，对于乳腺癌治疗，更应该优先选择的，是有效且同时副作用非常可控的方案，能兼顾好患者的生存和生活质量。

如何缓解乳腺癌术后淋巴水肿？

虽然比起20年前，乳腺癌患者术后会出现的严重淋巴水肿，现如今患者的水肿问题其实已经相对轻了不少。但依然有相当多的患者会被水肿长期困扰。希望在未来，我们可以减少给患者做淋巴结穿刺和清扫手术，这样情况才更可能改善。

在美国，如果患者已经出现淋巴水肿，则一般会考虑按摩理疗和包扎加压（包扎后，用压力帮助淋巴的液体回流，促进循环）。一些患者也会使用弹力套袖，就类似治疗静脉曲张的弹力袜一样，戴在胳膊上帮助加压促回流。

不过请注意，无论是包扎还是套袖，这类方法通常会需要很久时间才会对水肿缓解有帮助。

我们也有一些医疗器械，比如压力泵，可以套到胳膊上，有节奏的挤压胳膊促回流。现在整形科也有了一些新的微手术方法可能对患者有帮助。比如说，之前因为清扫淋巴导致淋巴脉管有了不通或断掉的情况，那么整形科医生就可以通过微手术来帮助恢复联通，促回流。不过这些治疗依然还在研究阶段，还没有大规模应用。

早期患者术后是否都要化疗？

我也常被患者问这个问题，实际上，并非所有早期乳腺癌患者术后都必须化疗防复发的。

对于一些比较早期的乳腺癌，比如T1a分期的患者，她们的肿瘤原发灶会小于6mm。这类患者术后几乎全都不需要做任何化疗以及放疗的（特定分型存在特例）。

对于绝大部分HER2阳性或三阴性乳腺癌患者，如果乳腺原发灶大于1cm，或者原发灶＞0.5cm，通常我们都是会考虑给予化疗，因为通常这些人化疗很敏感。对于原发灶比较小的患者，我们通常会给予比较“温柔”的化疗剂量。

对于激素受体阳性的患者，一部分人会肿瘤进展较快，一部分则进展非常慢。对于后者，化疗往往还不如不做，因为没什么效果但毒性并不小。

所以我们现在也正在加强对这部分患者的筛选，帮助她们避免无效化疗。

那么想要做到上面所描述的精准术后化疗，患者必须明确诊断，知道肿瘤的类型，知道分期，知道它对化疗是否敏感，才能有的放矢，实现个性化精准治疗。

女性不生育会增加乳腺癌风险吗？

确实如此。

一生中从不生育的女性，对比年轻时就完成生育的女性，乳腺癌风险确实会高一点点。晚育（35岁以后生育）女性的乳腺癌风险，又比从不生育女性稍微高一点点。

不过我认为，女性没必要因为高出的这一点点风险，来选择是否生育。相较于担忧这些问题，更重要的是无论是哪一类女性，都应当常规地去筛查乳腺癌，保护好自身健康。

重要提示：本文涉及医疗方面的任何分享内容仅供参考，具体治疗请务必谨遵医嘱。

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临床专长：

急性淋巴细胞白血病；急性髓细胞白血病；慢性髓细胞白血病；白血病；骨髓增生异常综合征/骨髓异常增生性疾病。

哈佛大学医学院医学博士内科学教授

美国丹娜法伯癌症研究院急性白血病主任

美国丹娜法伯癌症研究院成人白血病项目转化研究主任

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