肺结节会在什么样的情况下，恶化成肺癌呢？

时间：2020-08-07  作者：盛诺一家

在医学理念中，肺结节病和肺癌是两种疾病，检查出肺结节不代表患有肺癌。肺结节有良性和恶性的区分，不过肺癌的临床表现之一便是肺部出现结节，具体是那种类型需要患者进一步诊断。部分肺结节会恶化病变成肺癌，治疗难度直线加大。那么你知道肺结节会在什么样的情况下恶化成肺癌呢？

结节的大小与形态

如前所述，结节的大小与恶性的风险有明确的关系，且这是影响处理决策的决定性因素。本指南中，结节进一步分为实性，磨玻璃，和部分实性亚型。然而，对这些亚型作出区分的标准并未取得完全一致的意见，目前仍然存在争论。

VanRiel等在有经验的胸部放射科医生中用传统的主观标准把结节划分为实性、纯磨玻璃、亚实性结节的一致性进行了测试，结果发现在观察者间和其自身对这些结节进行划分的一致性均显得极不稳定，全部受试放射科医生正确划分为实性结节或亚实性结节病灶占所有病例的不到6成。

尽管如此，受试者对以下问题的看法是一致的，用纵隔窗和锐化滤器观察薄层图像时，某些结节因有些部分变得难以看清而被认为是亚实性的；在这种观察模式下，结节的其他可见部分（非正常血管或支气管结构）则被认为是实性的。

因此，用上述设置来观察CT图像时，代表浸润腺癌早期征象的细小实性或半实性成分会变得模糊不清；而对观察这类结节当前比较赞同的看法是，在肺窗及边缘强化（锐化）滤器的条件下进行主观评估，判断是否有实性成分及实性成分的范围。

长期以来，边缘毛刺征认为是恶性征象；最近研究结果也证实，毛刺为患癌症的风险因素。目前，毛刺征一般以定性的方式进行界定，即有或无；而决定是否有毛刺的临界值至今尚未明确。但是，毛刺征作为恶性的风险因素之一，经影像学检出的结节中其优势比（OR）为2.2-2.5。

结节的位置

肺癌多发于上肺叶，尤其好发于右肺。PanCan的研究结果显示，肺结节位于上叶为风险因子之一，OR为2.0。腺癌和转移癌趋向分布在外周，而鳞癌则较常见于接近肺门。小的实性结节位于肺裂周围或胸膜下时，一般常为肺内淋巴结。

结节的多样性

在NELSON对多发结节患者的研究分析显示，结节总数为1-4个时，原发性肺癌的风险增加；当结节计数为5个或更多时，考虑这些结节绝大多数为之前的肉芽肿性感染性疾病所遗留，患癌风险反而降低。而PanCan的研究结果表明，与单发结节患癌的风险比较，多发结节的癌症风险降低。

结节的增长率

根据结节的形态学和组织学，肺癌增长率的幅度很大。本指南推荐随访的间隔，是为了减少在确诊前CT随访的检查次数，同时又能避免肺癌的分期向更晚期进展。因此，本指南在制定随访推荐意见时必须考虑已检测到结节的潜在增长率，以及是否有能力监测到结节在大小上的细微变化。

虽然电子卡尺线性测量依然是当前的临床标准，但半自动结节容积测定积累的经验提示这种方法对监测结节增长有更高的敏感性。目前测量结节的容积，其功能稳定、且经过认证的软件尚未广泛使用，本学会预期将来这种监测方法在将来的作用越发重要。

目前，实性肺癌的容积倍增时间已经明确，且大多数实性肺癌的倍增时间在100-400天之间。亚实性肺癌结节，即相当于原发腺癌，更普遍表现为惰性生长，其平均倍增时间约为3-5年。因此，对亚实性结节推荐采取头一次随访时间的间隔及总随访时间，较实性结节均有所延长。

肺气肿和纤维化

CT影像学表现为肺气肿，是肺癌一个独立风险因子。NLST一项研究分析显示，CT扫描发现每1000名肺气肿患者，肺癌发生25例；而1000名CT扫描未发现肺气肿者，肺癌发生为7.5例。

此外，Chiles等研究发现，肺气肿显著的慢性阻塞性疾病表型和小叶中央性肺气肿严重程度增加，与患肺癌风险增加有关。肺纤维化，尤其是特发性肺纤维化，也是一个独立风险因子，单独与肺气肿比较，其风险比（hazard ratio）为4.2。

年龄，性别，种族，和家族史

目前，年龄与肺癌之间的关系已经明确，随着年龄的增大、患肺癌风险增高。＜35岁的肺癌仍相对罕见，在40岁之前也不太常见。年龄每增大10年，肺癌的发生率稳定增加。

最近，有几项研究探索性别在肺癌风险因素中的可能作用。Chiles等在NLST项目中发现，女性的一些个体特征与肺癌风险增加有关，如受教育程度较低、体质指数较低；但与男性相比，两者6年的总体癌症风险无明显差别。Boiselle等研究中检测了患实性、非实性或部分实性结节的女性和男性的相对风险，发现女性患磨玻璃（非实性）结节风险显著高于男性。PanCan等研究发现，女性性别为一风险因子，OR为1.8；但结节类型之间的关系未见报道。

肺癌家族史对吸烟者和从不吸烟者均为风险因子，总体相对风险在1.5范围内，受影响的兄弟姐妹间则可达1.8。种族也是风险因子之一，在吸烟较少的条件下进行比较，黑人和夏威夷男性原住民的肺癌发生率明显高于白人。

最近几年，空气污染、职业环境和个人习惯等因素，让肺结节和肺癌的患病率不断增加，不过这两者并不能划等号，所以国人在检查和诊断的过程中需要找准医院，仔细甄别。美国有更加先进的医疗器械，能够更加精准的判断出患者的病情，减少人为失误，所以国人也可以选择去美国进行体检。

参考来源：1.Macmahon H, Naidich D P, Goo J M, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017.[J]. Radiology, 2017, 284(1):161659.

2.http://www.360doc.com/content/18/0118/21/35485962_723184247.shtml

3.http://www.sohu.com/a/209712147_100029692