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  • 中外治疗肠梗阻的差异

    化名:王先生 年龄:46 病症:结直肠癌
    就诊医院:哈佛大学医学院教学附属麻省总医院 返回上页

    分期对治疗十分重要,中国竟没有给出分期。美国不仅细化了诊断,还根据试验数据纠正了奥沙利铂等不恰当治疗。国外医生根据患者情况建议了基因检测,国内医生却并没有考虑到。

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    王先生,46岁,25年前因“胃癌”行“胃癌根治术”。

    2014年10月初,王先生出现下腹部疼痛,伴腹泻,大便呈水样,不成形,带少量暗红色血丝。10月中旬,王先生再次排水样便一次,便中明显夹带红色血液,遂至某三甲医院就诊,行肠镜检查见“肠道菜花样新生物环周生长,表面溃疡,取材质脆,触之易出血”。行PET/CT检查示“乙状结肠癌首先考虑”。

    10月28日,于全麻下行乙状结肠癌根治术,术后病理:(乙状)结肠中-低分化腺癌(隆起型,肿块大小5×4×3cm),浸润至浆膜层,标本两端切缘均阴性,肠系膜淋巴结17枚及送检(乙状结肠系膜)淋巴结2枚未见癌转移。

    11月12日,行术后第1次化疗,方案为:奥沙利铂150mgD1+5-氟尿嘧啶1gD1-5+甲酰四氢叶酸钙300mgD1-5,出院诊断为“乙状结肠恶性肿瘤,胃恶性肿瘤史”。

    12月1日,出现腹痛伴呕吐,X线腹部平片示低位小肠不全性梗阻,入院后予胃肠减压、肠外营养、解痉、抗感染、补液等对症处理。

    12月8日,复查腹部平片示低位小肠不全性梗阻,予以生长抑素、抗感染、导泻、胃肠减压、补液等治疗

    12月15日,复查腹部立位正位片示肠梗阻。

    12月19日,王先生症状好转,予以出院,出院诊断为“肠梗阻(粘连性首先考虑),结肠癌术后,胃癌术后”。

    因肠梗阻无法完全缓解,国内医院无法为王先生进行术后第二次化疗,治疗因故暂停了,王先生非常担心疾病会有所进展,所以他不断地通过各种途径寻求更好的治疗办法。通过朋友介绍,王先生了解到现在可以通过国内的专业服务机构,找美国癌症专科排名前十医院的结肠癌专家针对患者的具体病情,给出第二诊疗意见。经过与国外医院核实,王先生最后决定选择盛诺一家的医生为自己整理、翻译病历,与美国医院沟通,进行远程咨询。在与盛诺一家医学部的工作人员沟通后,王先生最后决定选择哈佛大学医学院教学附属医院进行远程咨询。

    12月29日,哈佛大学医学院教学附属医院麻省总医院的内科肿瘤专家Eunice Kwak医生发来了王先生的第二诊疗意见报告,以下为王先生第二诊疗意见报告的中文翻译:

    患者为46岁男性(曾有胃癌切除史),行乙状结肠腺癌切除术。

    2014-10-23 PET/CT显示未见明显转移性疾病。

    2014-10-28:患者行乙状结肠癌切除术。病理报告提示中-低分化腺癌,T4aN0。查19枚淋巴结未见癌转移。

    2014-11-12:第一周期辅助化疗方案为奥沙利铂+5-氟尿嘧啶/甲酰四氢叶酸钙,按照梅奥诊所化疗方案给药。

    2014-12-01:患者出现腹痛、呕吐,诊断为局部小肠梗阻。予以肠胃减压、全胃肠外营养以及支持治疗(包括抗感染药物)。

    2014-12-18:患者出院。

    2014-12-23:患者再次出现腹胀、呕吐,无排气排便。

    远程咨询问题回答如下:

    1.患者是否需要辅助化疗?应该进行哪种类型的化疗?

    假如不考虑转移性疾病,患者属于高危II期结肠癌。

    (盛诺一家评论:根据患者的病历资料,美国医生判断患者目前属于高危II期结肠癌,目前普遍认为,Ⅰ期结肠癌术后辅助化疗不必要,II期结肠癌的术后辅助化疗有争议,有高危因素的II期患者可能从辅助治疗中获益,因此疾病分期对于治疗方案的制定是非常重要的,而国内医院的出院诊断只写了“乙状结肠恶性肿瘤”或“结肠癌”,并未提供疾病分期,由此可以看出国内某些三甲医院在疾病诊疗上仍然存在不规范的情况。)

    MOSAIC试验研究表明将奥沙利铂加入到5-氟尿嘧啶并无明显益处。因此,我倾向于5-氟尿嘧啶结合亚叶酸作为辅助化疗方案。我建议行DeGramont方案(5-Fu/LV双周疗法),方案为:以两周为基准,给予患者12次治疗(针对每期化疗,先给予大剂量5-氟尿嘧啶400mg/㎡结合亚叶酸,接着进行46小时的5-氟尿嘧啶持续静脉滴注)。

    (盛诺一家评论:美国专家认为国内的化疗方案是不适合患者的,建议减去国内化疗方案中的奥沙利铂,同时也给出了适合患者病情的具体化疗方案。发表于《美国医学杂志》(American Journal of Medicine)的研究表明:14.8%的远程咨询改变了原来的诊断,37.4%推荐了不同的治疗方案;与原先诊断或治疗方案不同的远程咨询占到41.5%;诊断和治疗方案同时发生改变的情况占到10.6%。在王先生的远程咨询实例中,诊断更为明确,治疗方案也发生了改变。)

    若肿瘤表现出微卫星不稳定性,那么我建议放弃全部辅助化疗。(盛诺一家评论:研究表明,存在微卫星不稳定性的高危2期结肠癌,无法从辅助化疗中获益,因此,应该明确患者的肿瘤是否存在微卫星不稳定。)

    2.结合患者肠梗阻,该如何进行治疗?

    我现在尚不清楚该肠梗阻是由先前胃癌术后粘连引起,还是由最近所行手术而带来的粘连或其他并发症引起。根据梅奥诊所标准给予患者的奥沙利铂/5-氟尿嘧啶方案的毒副作用也会引起肠梗阻,且该方案比其他方案(比如FOLFOX 4或6方案)毒性更甚。此外,术后2周即进行辅助治疗,似乎为时稍早。

    (盛诺一家评论:美国专家提到,王先生的肠梗阻既可能是手术引起的,也可能是术后化疗的副作用引起的,且王先生接受术后辅助治疗的时间过早。因此,多次胃肠道手术、术后化疗方案和术后化疗时机,都可能与王先生的肠梗阻有关。)

    患者是否已进行腹部CT增强扫描来评估术后并发症?或评估由5-氟尿嘧啶引起的症状,比如结肠炎?

    3.患者是否需要进一步补充其他基因检测?

    患者现在仍年轻,再结合其先前胃癌病史,我建议患者进行基因咨询来除外是否有癌症的遗传易感性。患者家族史无特殊,且结肠镜检查未表明是否有息肉。但是,患者可行检查以评估是否有衰减型家族性腺瘤性息肉病(也可能是散在病例)、MYH基因(常染色体隐性基因)或林奇综合征。

    (盛诺一家评论:考虑到王先生25年前的胃癌病史,美国医师建议王先生进行基因咨询,以除外王先生是否有癌症的遗传易感性,这一点国内医生并没有考虑到。)

    此外,我想知道是否已针对肿瘤组织进行了MSH2、MLH1、PMS2及MSH6完整的免疫组化染色。若上述蛋白质缺少一种,那么肿瘤即可能会表现出微卫星不稳定性,则患者可能存在林奇综合征。或者,若患者无林奇综合征,那么微卫星。

    (盛诺一家评论:国内医院并未对王先生的肿瘤组织进行MSH2、MLH1、PMS2及MSH6完整的免疫组化染色,如果这些蛋白质缺失,肿瘤可能会表现出微卫星不稳定,那根据第一个会诊问题的意见,美国专家建议王先生放弃全部辅助化疗,因为患者无法从化疗中明显获益,王先生已经要求手术医院对于肿瘤组织病理切片补充MSH2、MLH1、PMS2及MSH6完整的免疫组化染色。)

    我建议先由麻省总医院胃肠病理科进行病理会诊,或许会有所帮助。另外,我建议患者行术后CT检查(若还没有进行),并且我会要求麻省总医院对此进行胃肠道影像学评估。

    (盛诺一家评论:王先生只选择了肿瘤内科医生会诊,如果条件允许,建议患者可以同时找美国病理科、影像科、肿瘤科医生进行多学科会诊,这样得到的结果会更加完善。)

    王先生最后对美国专家的评估非常满意,认为增加了自己对疾病的认识,减少了被误诊误治的机会,他会与国内专家商量下一步治疗计划,同时对盛诺一家的专业服务表示感谢。