手术做得多，就是好吗？

最近因工作原因，和国内某知名医院的一位肿瘤外科专家有所交集。闲谈中，偶然提及了他所在疾病领域的中日差异。

这位医生自信地说道：“十几年前，日本确实很强，我们都是去听他们给我们做培训。但现在不一样了，我们手术做的多，水平早就超过他们了。”

这不是个例。

据笔者了解，在不少国内医生与患者的日常对话里，“我们手术做得多，所以水平更高”似乎成了不证自明的逻辑。

（来源：摄图网）

今天，就和大家聊聊“多就是好吗？”这个话题。既看数据，也看机制；既谈美国、日本等地的实践，也回到中国的制度现实。

如果“多”自然意味着“好”，那么日本这个“以少胜多”的样本就很难解释。

日本建立了覆盖面极高的国家临床数据库（National Clinical Database，NCD），对外科质量实施持续监测与反馈。据日本NCD覆盖与用途综述、年度报告（2021-2024）：日本NCD当前纳入医院超5600家，覆盖95%以上相关手术类型；这使其能把并发症、死亡率、手术方式选择与改进变成看得见、可追踪的指标，而不是“经验之谈”。

在胃癌这一东亚高发疾病上，差距尤为直观。国家癌症中心发表在《柳叶刀·全球健康》上的数据显示，中国胃癌总体5年生存约35.1%；这一数字显著低于日本与韩国超过60%的水平，日本甚至超过70%。

各国胃癌5年生存率示意

这背后既有早诊差异，更与外科路径、围手术期管理与术式选择相关。

日本与中国在胃癌手术策略上的不同，同样可在对比研究中看到：日本患者接受远端胃切的比例更高、全胃切除比例更低，反映出更精准的分期评估与更讲究的功能保留理念，这些都与长期预后密切相关。

再看“术后住多久”。不是床位紧张，而是流程更优。ERAS（加速康复外科）的多项系统综述与随机对照试验荟萃分析显示：ERAS能显著缩短住院天数（中位减少约1.9天）并降低并发症，且不增加再入院风险。日本与欧美的高水平中心把它做成了“标准动作”，而非锦上添花。

这些数字讲的是：

决定胜负的不是“切多少”，而是“怎么切、什么时候切、与谁一起切，以及切完以后怎么恢复”。

癌症治疗的“最佳时机”并不等于“越快上台越好”。

（来源：摄图网）

来自美国约翰霍普金斯大学的大型回顾性研究提示，结肠癌从确诊到手术等待3-6周的患者，其5年生存率反而优于1-3周内匆忙手术者；III期患者在9周内择期手术，生存并无显著劣化。

这意味着：用时间换取更全面的评估，往往更值。

换言之，手术并非“先上车、后补票”。多学科会诊（MDT）正是为了解决“谁该切、怎么切、先后顺序与伴随治疗”的复杂判题。接受MDT讨论的肿瘤患者在治疗方案优化、依从指南治疗、甚至生存方面都有可观受益；尽管研究质量参差，但“MDT是高质量肿瘤诊疗的底座”已成国际共识。

中国近年的真实世界经验也在不断印证这一点：当病例复杂、存在误诊风险、或面临多疗法取舍时，MDT往往能避免不必要或落后的手术，把“能切”变成“该不该切、先不先切”。

案例最能说明问题：笔者曾亲身采访过一位口底鳞状细胞癌患者。其在国内经历多次手术与放疗仍反复感染、拟行高风险下颌骨置换，需头颈外科与整形外科协同手术，国内几乎没有医院肯接。

后来，患者找到美国MD安德森癌症中心，经多学科评估手术成功率高达98%，随后顺利赴该院完成手术。

MD安德森（美国癌症排名第一的公立医院）

这里的关键并不是某个“神刀”医生，而是成熟的团队分工、路径化评估与术前准备。

“做得多”能带来手术技艺的熟练，但标准化与超细分的专业化，才决定上限。

日本把质量监测前移到“术式选择与指征判断”，利用国家临床数据库（NCD）反馈改进培训与认证，从而把“谁来做”与“怎么做”纳入系统框架；这也是其在高龄与合并症负担更大前提下仍能保持低死亡率、低并发症的原因之一。

在乳腺外科，“切得越多损伤越大”几乎是铁律。欧美发达国家广泛开展术前病理活检与前哨淋巴结活检（SLNB），以最大限度保乳、减少腋窝清扫导致的水肿与功能损伤。

反观我国，SLNB起步与普及较晚，地区间差异大，客观上推高了不必要的全切与清扫风险。在“2017北京乳腺癌高峰论坛”上，国内乳腺癌专家分享的数据令人震惊：我国T1期（肿瘤直径在2厘米以下）的乳腺癌患者，保乳率只有23.6%；而美国则是69.8%；荷兰甚至达到74.9%。

（来源：摄图网）

这正呼应我们在临床一线的现实：把“量”当成技能，把“规程”当成束缚，患者就会付出“过度治疗”的长期代价。

此外，“怎么切”同样包括围手术期。

国外ERAS（加速康复外科）把麻醉、镇痛、营养、活动、液体管理等拆解成可执行的“清单式最佳实践”，团队按表作业，差错空间更小、变异更可控。其效果并非“玄学”：多学科共识与荟萃分析都显示住院时间与并发症同步下降——这恰恰是流程设计胜过个人英雄主义的范例。

“刀口缝上”只是开始。真正的差别，经常发生在术后管理与复查：谁来教育患者？何时拔管？感染如何早期识别？伤口如何家庭护理？

在不少美国与日本中心，出院更早但随访更密、护理更前置；护士上门、电话随访与专科复健贯穿全程，把风险挡在门外。而国内许多医院在护理人力与随访体系上仍显吃紧，导致“住院久但未必更安全”。

举个简单的例子：国内肿瘤患者手术后住院个把星期很正常，但美国哈佛的医学专家会觉得不可思议！

在哈佛医学院合作教学医院丹娜法伯癌症研究院，乳腺癌患者做肿块切除手术（保乳手术），术后2小时就可以回家；即使是乳房全切手术，不整形的情况下，患者观察24小时也可以出院。

丹娜法伯癌症研究院的候诊区

这一点，在对比访谈与就医观察中可感知地强烈。结合前述ERAS（加速康复外科）证据，我们应把资源从“把人留在病房”转向“把康复带回家”。 

“多做=多收入”的激励，并不是中国独有，但在不同体系中的表现与制衡不同。

美国大样本调查显示，以服务量决定收入仍是许多组织支付给专科医生的首要杠杆，质量与成本指标虽被纳入，但占比普遍偏低（中位8%-9%）；这意味着“以量换薪”的惯性仍强。不过，越来越多机构正在讨论从单纯按量计酬，向薪酬+质量+团队协作的混合模式迁移。

中国的复杂性在于，长期的按项目付费叠加“以药补医”遗留效应，使医院与科室的收入结构“多劳多得”色彩浓厚，医生个人绩效与手术量常高度捆绑。虽然DRG/DIP等支付方式改革正在推进，试图通过总额预算、按病组付费来抑制过度医疗，但短期内“以量为王”的惰性与考核方式尚未完全改变。

我们不应把美国简单想象成“完全无量化激励”的乌托邦，也不必把中国描绘成“唯手术量论英雄”的一元世界。关键是：激励与约束能否把医生推向“为患者最优”，而非“为手术最多”？

（来源：摄图网）

在美国梅奥诊所、哈佛医学院合作教学医院等顶级中心，医生薪酬以年薪为主、团队为单位考核、重大决策由MDT拍板，可以把个人与患者利益冲突降到最低；这类方向，在我国同样值得探索。

“手术做得多，就是好吗？”这不是一个情绪化的问题，而是一个系统工程的答案。

医学并不是搬砖，量并不自动生成质。真正决定手术价值的，从来不是“刀口数”，而是围绕那一刀之前之后的诊断、决策、协作、执行与康复的全链条质量。

日本靠国家级数据库+标准化路径把质量做成“可管理的变量”，美国靠成熟MDT + ERAS + 复健随访把“成功的手术”延伸为“成功的治疗”。而我们要补的课，是证据在前、机制在中、流程在后的三段式改革：

当我们从“做多少台”转向“让多少人好”，外科的价值才真正落到患者身上。

参考来源：

1.日本国家临床数据库（NCD）覆盖与用途综述、年度报告（2021–2024）

2.中日胃癌术式选择差异的对比研究（J-STAGE）

3.ERAS对住院天数、并发症与再入院的影响（多项系统综述与RCT荟萃）

4.多学科会诊（MDT）对方案优化与结局改善的证据与综述

5.医生薪酬与以量化酬激励的现实与改革动向（JAMA Health Forum、Becker’s）

6.中国支付方式改革（DRG/DIP）与价格机制分析