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  • 骨癌患者保住手臂

    化名:小雨 年龄:13 病症:肉瘤
    就诊医院:MD安德森癌症中心 返回上页

    放疗无效后进行半骨盆截肢术,患者安装了最先进的髋关节假体,在膝盖处使用微处理器技术,该技术可让膝关节假体对步态模式和重心转移的变化做出反应。患者手术三年后癌症一直未复发,并且回到了自己的工作岗位。

    本文是讲述中美医疗差异纪实性报告的第二部分。第一部分《专家:去美国看病干什么?我们早就和美国接轨了,真的吗?》获得了很高的关注度,使笔者增加了继续写下去的信心。以下这篇文章将讲述的是诊疗程序与选择不同造成不同预后的案例。

    李先生来自湖南,25岁,因右腿疼痛半年逐渐加重影响行走,去当地医院就诊,腿部X光片显示右腿上部有阴影。当地医生未做活检,凭临床经验和X光片判断为骨结核。李先生被直接安排上了手术台行刮骨术。术中发现无法将病灶刮除干净,只刮除了一部分。术后病理诊断为骨肉瘤。手术后右大腿迅速肿胀增粗,炎症伴随肿瘤增长使得右腿肿痛发展迅速。李先生继而转到国内某大医院接受化疗,但未能有效控制肿瘤发展,医生建议右腿截肢。

    李先生在绝望之际来到安德森癌症中心就诊,当时右腿已经相当于左腿的两倍粗,靠轮椅行动。

    安德森癌症中心的医生根据患者的情况迅速调整了化疗方案,两个疗程后,右腿肿胀明显缩小,又做了几个疗程后,基本看不出肿大了,X光片与核磁共振影像均显示肿瘤明显缩小,患者已能行走如常。这时医生与李先生进行了一番长谈。医生说,对于骨肉瘤,治愈的最佳时机是初次确诊时及时用化疗药物控制,然后手术切除肿瘤,根据肿瘤位置可以采取保留肢体的肿瘤切除术或截肢术,术后再做几个疗程的化疗。原则上只要肿瘤侵犯了周围组织,或神经血管等结构,患者就不得不做截肢手术。不幸的是,李先生的情况属于后者。由于第一次手术不得当,肿瘤已经不是局限在骨头内部,而是累及到了周围组织,幸运的是,暂时没有其他脏器转移,目前唯一可能挽救生命、使他得到治愈的方法是右腿截肢,术后继续化疗一段时间。如果不做手术,选择化疗加放疗的保守治疗,今后复发的几率较大。面对这样的选择,李先生痛苦万分,与家人商量后,还是决定回国继续保守治疗,此后我再也没有见到他,不知他现在怎样了?

    通过这一病例让我产生以下疑问:

    1.患者首次就诊时为何没做组织活检?病理切片检查是确诊骨肉瘤的关键步骤,李先生缺少了这一步骤,他也不是从国内来的唯一不经过活检直接手术的患者。试想一下,如果李先生当时先做了活检,确诊为骨肉瘤,还会被当作骨结核行刮骨术吗?

    2.即使术前确诊为骨肉瘤,是应该先做化疗还是直接手术呢?安德森癌症中心的治疗程序是先化疗。术前化疗的作用是使原发肿瘤充分缩小和坏死,消灭肿瘤周围反应区和卫星病灶,以及潜在的微小肺部转移病灶,有助于完整切除局部肿瘤,争取保留肢体,最终达到治愈的目的。李先生显然已经错过了这个宝贵时机,首次手术的仓促与缺乏规划,使得病灶进一步扩大,保肢将面临很大的复发风险。

    3.国内化疗为何未能控制住肿瘤发展?化疗药物的选择与配伍对骨肉瘤的治疗也十分重要,李先生在国内做了多个疗程化疗未能控制住肿瘤发展,而到了安德森癌症中心,前两个疗程就见到肿瘤明显缩小,所用药物都是常规化疗药,只是选择与剂量不同,效果截然不同。

    今天要讲的另一个案例是来自国内的13岁男孩小雨,左前臂骨肉瘤,位置靠近手腕。在国内活检确诊后做过几次化疗,肿瘤缩小不明显,医生建议截肢以达到治愈的目的。家人急切地带着他来到安德森癌症中心就医,要求尽力保全左手臂。医生精心设计了治疗方案,化疗几个周期后肿瘤明显缩小,又辅以放疗,核磁共振影像显示尚有很小的残留肿瘤,未侵犯周围组织结构。在组织了包括儿科肿瘤,骨科,成型科,放疗科在内的多学科讨论会后决定,手术切除肿瘤,尽最大努力保留左手腕功能。对医生来说,保留肢体的手术要比左前臂截肢术难度大得多,这其中包括很多复杂的植骨、重建步骤,手术也比单纯截肢时间长,一台手术要有骨科和成型科医师都参与,需要尽可能地保护好神经、血管,让左手与左前臂能在术后行使大部分功能。手术很成功,术后在康复科见过几次这个男孩,他的左手臂功能一天天在改善。我从这孩子的脸上又看到了久违的笑容,由衷地为他高兴。

    从这两例患者的不同治疗结果可以看出,初次诊疗步骤的正确与否直接影响后续治疗与预后。

    科学的诊疗程序,对每个细节的重视,多学科团队合作与精湛的技术是安德森癌症中心成功的基础,就像安德森癌症中心宣示的价值观:关怀,诚信,探索。

    (未完待续)